Diagnostic et traitement des infections fongiques invasives chez le patient atteint de cancer: progrès récents et questions en cours

Diagnostic et traitement des infections fongiques invasives chez le patient atteint de cancer: progrès récents et questions en cours

Au cours des dernières années, nous avons assisté à de nouveaux développements dans le diagnostic et le traitement des infections fongiques invasives IFI qui compliquent la chimiothérapie anticancéreuse Dans ce bref aperçu, nous soulignons certains progrès, discuter des orientations futures et des besoins non satisfaits dans ce domaine complexe

cancer, Aspergillose, candidose, traitement, diagnostic

AVANCES EN DIAGNOSTIC

La détection des mycoses invasives dans la pratique de routine est devenue une réalité dans les centres d’oncologie Plus précisément, la détection de galactomannane GM et bêta-d-glucane BDG pour Aspergillus et Candida, respectivement, dans divers spécimens a permis de s’appuyer sur des stratégies de traitement antifongiques plus préemptives et moins empiriques Les facteurs influençant la performance des dosages GM dans le sérum ont été connus dans des études récentes . Au cours des dernières années, cependant, nous avons vu une série d’études documentant la sensibilité, la spécificité, la VPP et la VAN améliorées de GM. Dans le lavage broncho-alvéolaire LBA dans le cancer à haut risque Contrairement à l’expérience du GM dans le sérum, une prophylaxie ou un traitement antirhumatismal antérieur ne semble pas compromettre la sensibilité des OGM au BAL De plus, les tests GM dans le sérum et le BAL valeur diagnostique et pronostique chez les receveurs de greffe de cellules souches atteintes d’aspergillose invasive IA De plus, de grandes promesses ont été démontrées avec la détection d’Asp. antigène ergillus avec de nouvelles techniques telles qu’un test de flux latéral comme test de «point of care» . Si d’autres études le valident, cette approche simplifierait et augmenterait la détection. Globalement, il est fort probable qu’une dépendance accrue des biomarqueurs diminuerait le besoin pour les procédures diagnostiques invasives telles que la biopsie dans ces populations à haut risque où le risque hémorragique est élevé en raison de la thrombocytopénie courante. La détection systématique des OGM dans le BAL bénéficierait de la standardisation des procédures de bronchoscopie et d’acquisition de BAL. Dans ce domaine Enfin, un GM positif chez un patient à risque d’infections invasives à la moisissure n’est pas synonyme d’IA, car plusieurs autres champignons endémiques et autres moisissures hyalines telles que Fusarium spp pourraient donner un GM positif étudiés chez les patients atteints de cancer, les tests BDG ont été révélés pour découvrir une partie importante de l’hémoculture des cas négatifs de candidose invasive I C Pour les patients avec culture prouvée fungemia, le temps différentiel de positivité ≥ minutes entre les cultures tirées à travers le cathéter et d’une veine périphérique s’est avéré être hautement spécifique pour la fongémie liée au cathéter En outre, le sérum BDG et GM cinétiques lors d’un traitement antifongique se sont avérées être un bon marqueur de substitution pour la réponse et leur valeur de base peut être un facteur de pronostic pour IC et IA, respectivement En ce qui concerne d’autres plateformes de diagnostic indépendantes de la culture, demeure expérimentale, bien que des progrès aient été réalisés dans la standardisation de cette procédure qui a plusieurs paramètres techniques influençant sa performance Cependant, des progrès limités ont été réalisés dans le développement de biomarqueurs pour la détection précoce de la mucormycose. patients atteints d’un cancer hématologique Une petite étude prometteuse qui rapporte une très bonne performance e encore validé Comme les cultures peuvent être négatives même en histopathologie et en cytologie positives et parce que l’aspect histopathologique et cytologique des moisissures invasives ne permet pas de diagnostiquer un moule spécifique, il est nécessaire de développer des sondes moléculaires pour l’hybridation in situ. a fait quelques progrès dans ce domaine; Cependant, de nombreux problèmes restent non résolus: problèmes de disponibilité, sensibilité, reproductibilité, précision, dus à de nombreuses variables. De plus, les critères d’interprétation du séquençage de l’ADN manquent encore pour les champignons rares Enfin, le domaine des biomarqueurs pour la détection précoce des IFIs En conséquence, des rapports récents ont utilisé la détection des composés organiques volatils dans les échantillons respiratoires expirés pour la détection précoce de l’IPA Également l’introduction de la nanotechnologie par résonance magnétique miniaturisée et l’importance explosive de la désorption laser assistée par matrice. La spectrométrie de masse en vol MALDI-TOF MS comme nouvel outil diagnostique pour identifier rapidement et précisément les levures et les moisissures pathogènes cliniques devrait révolutionner la détection et l’identification fongiques dans le laboratoire de microbiologiePour la détection radiologique précoce des infections invasives par IMI, se rendre compte que l’imagerie aborder la question de la spécificité, certains dev Tout d’abord, une expérience unique au centre avec l’utilisation de l’angioscanner tomodensitométrie qui exploite la nature angio-invasive des IMI a montré des résultats prometteurs pour la détection précoce de ces infections Deuxièmement, la tomographie par émission de positrons / tomodensitométrie TEP / CT capitalise sur le fait que les lésions fongiques sont hautement métaboliques et fludésoxyglucose FDG-avide et pourrait être utilisé dans certains cas IMI pour « staging » de l’étendue de l’infection et comme facteur influençant les décisions d’arrêt thérapeutique des lésions telles que le «signe du halo inversé» ont été rapportés pour favoriser la mucormycose sur IPA

Avances dans le traitement

Des études limitées ont renforcé la notion d’efficacité comparable des échinocandines chez les patients cancéreux atteints de candidose invasive. IC Des études récentes soulignent également le fait que l’IA influence indirectement les résultats dus à la réticence des hématologues à prescrire une chimiothérapie intensive pour la leucémie à la suite du diagnostic d’IA avec un résultat plus médiocre de la maladie hématologique sous-jacente – qui «pousse» le pronostic final Deux essais randomisés prospectifs multi-institutionnels importants ont été récemment complétés Le premier essai portait sur la difficile question de la polythérapie. Dans une vaste étude prospective, randomisée, en double aveugle et multi-institutionnelle comparant le Voriconazole VRC placebo à l’anidulafungine VRC pour le traitement de l’IA, aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les critères primaires. détecté Howe Dans une analyse post hoc, dans le sous-groupe de patients avec diagnostic d’IA établi par détection de GM, la combinaison s’est mieux comportée poux. Une analyse complémentaire est nécessaire pour comprendre l’impact réel de cette observation. Le deuxième essai a rapporté la comparaison de l’isavuconazole, un triazole expérimental. au VRC « gold standard », pour le traitement de l’IA Isavuconazole a des caractéristiques attrayantes par voie intraveineuse et orale, administration une fois par jour, caractéristiques pharmacocinétiques plus prévisibles que VRC, et couverture potentielle des Mucorales Les résultats présentés sous forme abstraite ont montré une efficacité comparable L’isavuconazole pourrait être un ajout à notre arsenal thérapeutique croissant pour le traitement et la prophylaxie secondaire de divers IMI. La survie accrue des patients atteints de cancer avec divers IMI a créé de nouveaux problèmes: ceux de la toxicité de certains triazoles [ -] Plus précisément, un risque accru de carcinomes épidermoïdes de la la fluorose de la peau et des os a été rapportée avec l’utilisation chronique de VRC, alors que tous les triazoles ont été impliqués avec des taux accrus de neuropathie périphérique et des interactions importantes avec certains agents chimiothérapeutiques tels que les vinca alcaloïdes et cyclophosphamide La valeur des thérapies de sauvetage , les transfusions de globules blancs pour les patients cytopéniques, les cytokines, les combinaisons thérapeutiques diverses restent incertaines en raison des nombreux biais inhérents à ce type d’études Nous avons clairement besoin d’essais plus «pragmatiques» et d’innovation dans la conception d’étude. des biomarqueurs et des nouveaux agents antifongiques, et l’uniformité des critères pour évaluer les réponses radiologiques En fin de compte, il y aura toujours une incertitude sur l’impact réel d’une intervention car nous avons une mauvaise compréhension de ce qui constitue une «défaillance». standard « pour évaluer les causes de décès et la mortalité imputable, sont Enfin, l’évaluation des risques pour la prise en charge des IFI documentées ou présumées chez les patients atteints de leucémie ou de greffe de cellules souches reste un art dont les composantes découlent de la connaissance approfondie de l’histoire naturelle du patient sous-jacent. Maladie hématologique, comorbidités et expositions préalables aux agents pathogènes et aux traitements antimicrobiens Ce concept «qualitatif» devrait faire partie intégrante de l’évaluation, car il permet l’identification de patients aptes à une prophylaxie plus agressive , des approches thérapeutiques préventives et ciblées. que les patients cancéreux ne représentent pas un groupe homogène , et qu’ils ne présentent pas le même risque de complications potentiellement mortelles ou de décès liés aux IFILes questions actuelles et futures concernant le diagnostic et le traitement des IFI chez les patients cancéreux demeurent de la stratification des risques pour identifier de manière fiable le risque d’IFI sévère, créer des Une émergence continue de pathogènes fongiques résistants, en partie à cause des pressions de sélection chez les patients présentant des périodes prolongées d’immunosuppression, empêche l’émergence précoce de pathogènes fongiques spécifiques, préemptifs ou ciblés. utilisation de «schémas thérapeutiques standard» applicables à tous les patients atteints de cancer atteints d’IFI Au cours de la décennie suivante, les améliorations considérables déjà observées devraient s’accélérer et de nouvelles améliorations de l’histoire naturelle de ces infections seront réalisées

Remarques

Soutien financier Le financement de cette conférence a été rendu possible [en partie] par l’Institut national de la santé et par la subvention R HS de l’Agence pour la recherche et la qualité de la santé parrainage AHRQSupplement Cet article est apparu dans le supplément « Le troisième Symposium sur le Cancer, »Parrainé par l’Institut national de la santé, l’Agence pour la recherche sur la santé et le conflit d’intérêts QualityPotential DPK a reçu un soutien de la recherche et des honoraires de Pfizer, Astellas Pharma États-Unis, Gilead et Merck & amp; Co, Inc T F P a reçu un soutien à la recherche et des honoraires d’Astellas Pharma US, Merck & amp; Co, Scynexis, Toyoma et Viamet DPK est le professeur Frances King Black Endowed pour la recherche sur le cancer au MDACCBoth auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts Conflits potentiels que les éditeurs considèrent pertinentes pour le contenu du manuscrit ont été divulgués |

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