Enterobacter cloacae Infections de la circulation sanguine reliées à l’albumine humaine contaminée

Enterobacter cloacae Infections de la circulation sanguine reliées à l’albumine humaine contaminée

En août, un patient du Kansas a développé une infection bactérienne Enterobacter cloacae BSI peu après avoir reçu Albuminar, une marque d’albumine humaine Une contamination par l’albumine a été suspectée Une étude cas-témoins de patients atteints de bactériémies à Gram négatif primaire a montré que les patients atteints de BIO cloacae étaient significativement plus susceptibles que les patients avec non-E cloacae Gram négatif BSI d’avoir reçu Albuminar dans les jours suivant le développement de leur BSI vs vs; OU, indéfini; P = L’isolat E cloacae du patient Kansas a été trouvé par électrophorèse sur gel à champ pulsé identique à l’isolat du flacon Albuminar du patient, à des isolats de flacons Albuminar précédemment non ouverts et à un isolat d’un patient Wisconsin ayant reçu Albuminar. Un rappel mondial de ~, flacons Albuminar a eu lieu Cette flambée multistate a été détectée en raison de l’astuce clinique et de la notification rapide Les approches épidémiologiques et de laboratoire combinées sont précieuses lors de l’étude des composants sanguins potentiellement contaminés et des dérivés plasmatiques

L’albumine constitue>% des protéines plasmatiques L’albumine humaine, produit biologique homologué, peut être purifiée à partir du plasma de donneurs humains par fractionnement à l’éthanol froid. L’albumine est fréquemment utilisée comme fluide de réanimation pour choc, comme intervention nutritionnelle protéique Malnutrition, et traitement de la cirrhose hépatique avec ascite ou syndrome néphrotique avec œdème Cependant, les indications cliniques appropriées pour l’utilisation de l’albumine ont été débattues depuis que le produit a été développé dans le s , et une revue récente suggère que l’administration d’albumine Il est plus coûteux que d’autres produits utilisés pour les mêmes indications, tels que les colloïdes non protéiques, par exemple, l’hétamidon et le dextran et le cristalloïde, par exemple, les solutions lactées de Ringer et de sérum physiologique. ceinture;% ; Ils peuvent résulter de réactions aux constituants de la solution d’albumine et d’utilisations cliniques non normalisées de l’albumine Exemples d’effets indésirables attribués à l’albumine et signalés à la Food and Drug Administration des États-Unis: fièvre, hypotension, dyspnée, dermatite , rigueur et urticaire FDA, données non publiées

Contexte et rapports de cas

Cas Au mois d’août, un homme âgé de seize ans qui se remettait d’une chirurgie abdominale au Centre médical régional Via Christi – St Francis VCSF, à Wichita, Kansas, a reçu une perfusion intraveineuse de g de% Albuminar lot P; Centeon, LLC, roi de Prusse, PA, une marque d’albumine humaine Le patient s’est plaint de frissons et de frissons pendant la perfusion et a ensuite développé des températures de fièvre à ° C Il est devenu progressivement hypotenseur tension artérielle systolique, mm Hg et nécessaire au transfert intensif Unité de soins pour le soutien hémodynamique Les plaintes du patient au moment de la perfusion et l’évolution clinique dramatique ont amené les cliniciens à soupçonner que l’albumine était la cause de l’infection et que le sang du patient a été recueilli après l’administration d’albumine. Un rapport MedWatch a été déposé auprès de la FDA En septembre, le fabricant, en collaboration avec la FDA, a procédé à un retrait volontaire du lot Albuminar P. Ce lot de ~, des fioles d’Albuminar avait été fabriqué en mai et distribué pour fin juin Le superviseur de la banque de sang du Bellin Memorial Hospital, à Green Bay, au Wisconsin, a été avisé par Centeon du volunt retrait de l’Albuminar sur le marché En examinant l’utilisation de l’Albuminar par l’hôpital, le superviseur a identifié un patient âgé de sept ans qui avait subi une chirurgie abdominale et spinale en septembre et, après une journée postopératoire, avait reçu des fioles de% Albuminar La culture de PA du sang obtenue du patient en septembre a produit E cloacaeA la FDA, des cultures de flacons non encore ouverts de l’Albuminar lot P ont produit E cloacae, Stenotrophomonas maltophilia et Enterococcus gallinarum Nous décrivons une étude entreprise pour déterminer l’association entre Albuminar et E infection de la circulation sanguine cloacae BSI au VCSF, l’étendue des infections associées à Albuminar aux États-Unis, et le mécanisme probable de la contamination par l’Albuminar

Méthodes

Évaluations au VCSF Dans une étude préliminaire pour déterminer l’ampleur de l’épidémie au VCSF, nous avons comparé le nombre de bactériémies nosocomiales primaires dues à E cloacae, S maltophilia, ou E gallinarum qui sont survenues de janvier à juin la période pré-épidémique avec le nombre des bactériémies nosocomiales primaires dues aux mêmes organismes qui ont eu lieu de juillet à septembre, soit la période épidémique. Les dossiers de microbiologie et de pharmacie ont été recoupés pour identifier tous les patients atteints de bactériémies à cause de ces organismes ayant reçu Albuminar après juillet. de l’étude préliminaire, nous avons réalisé une étude cas-témoins pour déterminer si Albuminar était associé à E cloacae BSI Un patient cas a été défini comme tout patient VCSF avec un primo, non secondaire à une infection à un autre site nosocomial E cloacae BSI pendant l’épidémie Un patient témoin a été défini comme tout patient VCSF ayant un BSI primaire dû à des organismes Gram négatif autres que E cloacae au cours de l’épidé période de micro Les cas et les patients témoins ont été identifiés en examinant les enregistrements de microbiologie du VCSF à partir de la période épidémique. Les patients cas et témoins ont été exclus si des hémocultures positives ont été obtenues. h après l’admission Pour répondre à notre définition de l’exposition à l’Albuminar, l’administration d’Albuminar doit avoir eu lieu dans les semaines précédant l’apparition de l’exposition BSI Albuminar par revue des dossiers médicaux, de facturation et médicaux. Des efforts considérables ont été déployés dans d’autres hôpitaux de Wichita et au Bellin Memorial Hospital pour évaluer l’utilisation de l’albuminar et identifier les patients atteints de bactériémies apparentées à l’albuminar. Des efforts ont également été déployés pour informer la communauté médicale du produit d’albumine contaminée et identifier d’autres cas. Les avis ont été publiés sur le site Web du CDC des Centres de contrôle et de prévention des maladies et dans le Rapport hebdomadaire sur la morbidité et la mortalité De plus, un avis a été émis à l’intention des hôpitaux appartenant au National Nosocomial. Système de surveillance des infections et à & gt; les hôpitaux appartenant à une seule chaîne hospitalière privée qui achetaient et utilisaient exclusivement cette marque d’albumine humaine A des fins de surveillance, un cas défini était défini comme une infection primaire du site BSI ou chirurgicale due à E cloacae ou S maltophilie survenue chez un patient après juillet. qui avait reçu Centeon Albuminar quelques semaines avant l’infection et dont l’isolat correspondait à un isolat d’un flacon d’Albuminar, tel que déterminé par électrophorèse en champ pulsé PFGE Un cas probable était le même que dans un cas défini, sauf que l’isolat du patient n’était pas disponible Un patient a été exclu du groupe des patients en cas d’infection polymicrobienne ou s’il existait une source probable d’infection autre que l’albuminar. Études microbiologiques Isolats de E cloacae chez les patients et chez Albuminar flacons ont été envoyés à la CDC pour confirmation et pour le typage de l’ADN au moyen de PFGE Méthodes statistiques Les données ont été coll Les variables catégorielles ont été comparées avec le test exact de Yates corrigé χ ou le test exact de Fisher. Les variables continues ont été comparées au moyen du test de Kruskal-Wallis. La recherche de la production d’Albuminar La FDA mené une enquête sur site des installations de production du fabricant Albuminar, à Kankakee, Illinois Les flacons Albuminar ont été examinés et testés dans les laboratoires de la FDA

Résultats

Consommation d’albumine et taux de BSI au VCSF Au cours de la période pré-épidémique, seul un patient présentant un BSI nosocomial primaire dû à E cloacae a été identifié pendant la période épidémique, les patients atteints de BSI nosocomiale primaire E cloacae le débit était significativement plus élevé pendant la période épidémique que pendant la période pré-épidémique de. P = Il n’y a pas eu d’épisodes de S maltophilia ou de E gallinarum BSI pendant la période épidémique ou préépidémique. Pendant la période épidémique, les patients du VCSF ont reçu soit de l’Albutein Centeon ou Alpha thérapeutique, soit de l’albumine de Los Angeles. Albuminar, lot P, ont été utilisés durant cette période Le nombre de patients ayant reçu l’Albuminar de ce lot est incertain, car d’autres lots d’Albuminar ont également été utilisés durant la période épidémique et les numéros de lot n’ont pas été systématiquement enregistrés dans les dossiers médicaux des patients. -contrôle étude Cinq patients ont rencontré la définition d’un patient de table, et a rencontré la définition d’un patient de contrôle Diagnostics sous-jacents de patients atteints de contrôle maladie rénale en phase terminale, n =; cancer, n =; infarctus du myocarde, n =; et le SIDA, n = étaient similaires à ceux des patients, sauf en l’absence de tout traumatisme. Organismes responsables des bactériémies chez les patients témoins: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Providencia rettgeri, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas stutzeri, Bacteroides gracilis, Espèces de Campylobacter et Serratia marcescens

Tableau View largeTélécharger la diapositiveCaractéristiques des patients au Centre médical régional de Saint-François-Campus St Francis Wichita, Kansas, de juillet à septembre Table View largeTélécharger la diapositiveCaractéristiques des patients au Centre médical régional Via Christi-Campus St Francis Wichita, Kansas, de juillet à septembre Les patients cas et les patients témoins étaient similaires en termes de sexe masculin, de vs de, respectivement; P = et l’âge médian d’âge, par rapport aux années; P = En revanche, l’intervalle entre l’admission et l’apparition de BSI était significativement plus long chez les patients que chez les patients du groupe contrôle, médiane, jours vs jours; P = Les patients étaient significativement plus susceptibles que les patients du groupe témoin d’avoir reçu des jours d’injection d’Albuminar avant l’apparition du BSI de vs; OU, indéfini; P = Autres hôpitaux Dans les autres hôpitaux de Wichita, il n’y avait eu que des patients avec E cloacae BSI pendant la période épidémique, mais le patient n’avait pas reçu d’Albuminar. À l’autre hôpital de Wichita, le patient avait été hospitalisé. développement d’E cloacae BSI Aucune infection causée par S maltophilia ou E gallinarum n’est survenue dans l’un ou l’autre de ces hôpitaux. Au Bellin Memorial Hospital, des flacons d’Albuminar possiblement contaminés ont été utilisés pendant la période épidémique; de ces flacons ont été donnés au patient, qui a ensuite développé E cloacae BSI; les autres flacons ont été administrés à d’autres patients, qui n’ont pas développé BSI. Aucun cas d’infection due à S maltophilia ou E gallinarum n’a été identifié au Bellin Memorial Hospital. Études microbiologiques Les isolats d’E cloacae obtenus à partir de cultures de flacons Albuminar non ouverts ont donné différents profils PFGE. E cloacae Le profil PFGE de ces isolats était unique et ne correspondait à aucun autre E cloacae isolats E cloacae de type PFGE obtenus à partir de cultures des autres flacons Albuminar précédemment non ouverts, du sang du patient, du flacon Albuminar ouvert du patient, et à partir du sang du patient avait des motifs PFGE identiques

Diapositive de l’électrophorèse sur gel à champ pulsé Résultats de l’ECP pour les isolats d’Enterobacter cloacae provenant de flacons Albuminar et de patients ayant reçu AlbuminarTable Voir grandDisque d’électrophorèse sur gel à champ pulsé Résultats d’ECP pour isolats d’Enterobacter cloacae provenant de flacons Albuminar et de patients ayant reçu AlbuminarAlbuminar- En raison de la publicité nationale, nous avons identifié des patients supplémentaires qui ont développé une infection à E cloacae après la réception d’Albuminar, ce qui porte le nombre total de patients identifiés à hospitalisés en Californie, au Kansas, au Missouri et en Ohio. ; des patients avaient subi une intervention chirurgicale avant de recevoir Albuminar Aucun isolat n’était disponible pour le PFGE chez ces patients supplémentaires, et les isolats des autres patients ne correspondaient pas aux isolats E cloacae disponibles du tableau des flacons Albuminar Investigation of Albuminar production l’apprentissage du patient deuxième rapport de cas, la FDA a ordonné à Centeon LLC d’émettre un rappel de classe I du lot P de Albuminar Une enquête par la FDA sur le site de fabrication au début Octobre a révélé que sur & gt; occasion, des petites flacons contenant des flacons d’Albuminar sont tombées alors qu’elles étaient déplacées d’un endroit à un autre dans l’usine. De plus, l’eau contenue dans un bain de refroidissement dans lequel des flacons Albuminar ont été placés après la pasteurisation contenait & gt ;, tiges gram-négatives Sphingomonas paucimobilis et Sphingobacterium multivorum par millilitre au moment de l’enquête de la FDA En outre, à une étape du processus, l’eau du robinet a été pulvérisée sur les flacons pour les refroidir après pasteurisation.Le laboratoire de la FDA a reçu des flacons Albuminar de distribution multiple. sites et flacons sélectionnés représentant différents lots pour un examen plus approfondi Parmi les flacons,% présentaient des ébréchures, des bosses ou des éraflures mesurant 4% des flacons examinés avaient des fissures visibles mesurant ≥ mm chiffre Flacons de lot unique, P, testés positifs à la stérilité tests Tous les flacons non ouverts qui ont été montrés pour abriter des organismes avaient des fissures

Figure Vue largeDisque de téléchargementAlbuminar fiole avec une petite fissure Des flacons Albuminar examinés à la FDA,% eu des puces, des bosses, ou des rayures mesurant – mm, comme on le voit iciFigure Vue largeDownload slideAlbuminar flacon avec une petite fissure de flacons Albuminar examinés à la FDA,% eu des puces, bosses, ou rayures mesurant – mm, comme on le voit ici

Figure Vue largeDisque de téléchargementBacon d’Albuminar avec une grande fissure Quatre% des flacons Albuminar examinés à la FDA présentaient des fissures facilement visibles mesurant ≥ mm, comme on le voit iciFigure Vue grandDisque de téléchargementAlbuminar flacon avec une grande fissure Quatre% des flacons Albuminar examinés à la FDA avaient des fissures visibles En raison des signes d’accidents répétés et de l’absence de contrôle qualité adéquat à ce stade ultérieur du processus de fabrication d’Albuminar et d’un autre produit Centeon Plasma-Plex, Centeon, LLC, en collaboration avec la FDA, a annoncé un rappel mondial de tous les lots d’albumine de Centeon Albuminar albumine [humaine],%,% et% et de fraction protéique plasmatique de Plasma-Plex [humain],% en octobre À l’époque, Centeon détenait ~% du marché américain de l’albumine, et le rappel Albuminar impliqué ~, flacons du ~, flacons dans le lot P, Centeon récupéré

Discussion

BSIs Les receveurs d’albumine ayant fréquemment subi des interventions invasives ou de multiples problèmes médicaux, ils sont plus susceptibles de développer des infections nosocomiales, quelle que soit l’exposition à l’albumine. Nous avons donc réalisé une étude cas-témoin pour évaluer l’association entre Albuminar et E cloacae BSI chez VCSFR d’Albuminar au sein de l’apparition de BSI était statistiquement significative et associée au développement de E cloacae BSI Des isolats étaient disponibles chez les patients atteints de VCSF ayant reçu Albuminar; Ces isolats ne correspondaient pas au PFGE Cependant, l ‘isolat E cloacae du patient était identique par PFGE à l’ isolat du flacon d ‘Albuminar ouvert du patient, aux isolats des flacons Albuminar non ouverts et à l’ isolat du patient. Ces données épidémiologiques et de laboratoire confirment que l’Albuminar a été contaminé par E cloacae Il n’est pas certain que l’Albuminar ait été la cause des EI cloacae BSI qui ont eu lieu dans les autres cas de VCSF qui avaient reçu des résultats Albuminar de l’enquête de la FDA sur le site de fabrication de Kankakee. été contaminés par des bactéries provenant du bain de refroidissement ou de l’eau de rinçage. Lorsque les flacons des flacons ont été déposés, certains flacons ont craqué, ce qui a permis aux bactéries de pénétrer et de se multiplier dans l’albuminar. Des isolats d’Albuminar E cloacae ne sont pas disponibles chez les patients du groupe E cloacae polyarthrite rhumatoïde. les olates de patients qui étaient disponibles pour le typage par PFGE au CDC, des patients et des isolats appariés du flacon ouvert du patient et des flacons précédemment non ouverts du flacon Albuminar; les isolats restants du patient présentaient des profils PFGE distincts Un des flacons Albuminar précédemment non ouverts a donné un isolat E cloacae supplémentaire avec un profil PFGE unique qui ne correspondait à aucun isolat de patient disponible Si davantage de flacons Albuminar avaient été cultivés, il est possible que davantage de PFGE d’E cloacae auraient été identifiés et que plus de profils PFGE provenant d’isolats de patients et d’albuminars auraient été associés à des difficultés de suivi de la distribution d’Albuminar et le petit nombre de receveurs d’Albuminar dans de nombreuses institutions excluait une évaluation facile de la morbidité , comme l’a montré notre étude préliminaire, qui n’a révélé que des cas parmi les patients ayant reçu de l’albumine au VCSF. Ainsi, il est peu probable qu’un seul établissement de santé ait un grand nombre de patients infectés. sont souvent gravement malades, ils sont souvent tr L ‘E cloacae isolée de l’ hémoculture du patient et le flacon d ‘Albuminar ne sont pas multirésistants et ne forment pas de β – lactamaseThird à spectre étendu, même en cas d’ E. Les patients recevant l’albuminar sont souvent des patients présentant de multiples facteurs de risque d’infection car ils ont de nombreux problèmes médicaux et ont subi de multiples interventions invasives. E cloacae est un agent pathogène nosocomial était difficile d’impliquer Albuminar comme source d’infection, en particulier si un isolat n’était pas disponible pour le génotypage. Quatrièmement, l’enregistrement de la marque d’albumine et du numéro de lot dans les dossiers médicaux des patients était souvent incohérent, même quand on savait qu’un patient avait reçu albumine, les dossiers étaient souvent insuffisants pour l’examen. un patient dans le cadre d’un autre traitement; par exemple, par nutrition parentérale ou à la suite de l’amorçage d’une pompe de pontage cardiaque en chirurgie cardiaque. Ces méthodes alternatives d’administration d’albumine n’étaient généralement pas identifiées sur les fiches de routine, de sorte que ces patients pouvaient être oubliés. En résumé, nous rapportons une éclosion multisystémique d’E. cloacae BSI causée par un produit d’albumine contaminé. La flambée a été rapidement reconnue par les cliniciens qui soignaient le patient indexé et qui ont déclaré avoir été infectés par le cloaque. Le CDC et la FDA Un effort national de surveillance a identifié des cas supplémentaires probablement associés à l’administration d’Albuminar. Des données épidémiologiques et de laboratoire ont confirmé la contamination intrinsèque d’Albuminar par E. cloacae. Le rappel mondial d’Albuminar et de produits apparentés pourrait avoir empêché d’autres cas de bactériémies. administrer Les travailleurs de la santé doivent examiner le flacon ou le sac du produit pour détecter tout signe d’altération de l’intégrité . Si les dommages au contenant du produit sont évidents, le produit ne doit pas être administré par voie intraveineuse.

Remerciements

Nous remercions Alicia Mangram, MD, et les nombreux praticiens du contrôle des infections dans les hôpitaux des États-Unis qui ont aidé dans cette enquête sur l’éclosion

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