Un essai randomisé d’une thérapie antirétrovirale directement administrée et d’une intervention de gestion de cas d’adhérence

Un essai randomisé d’une thérapie antirétrovirale directement administrée et d’une intervention de gestion de cas d’adhérence

Contexte Un essai randomisé contrôlé a été mené pour évaluer l’impact d’un programme de traitement antirétroviral directement administré DAART et une intervention intensive de gestion des cas d’adhérence IACM sur la réponse virologique et immunologique au traitement antirétroviral hautement actif HAART chez les patients des cliniques publiques d’immunodéficience humaine du comté de Los Angeles Les participants comprenaient des personnes naïfs de traitement et expérimentées pour lesquelles pas plus de traitements antirétroviraux antérieurs n’avaient échoué. Cinq jours par semaine pendant des mois, un travailleur communautaire a administré une dose HAART aux participants au DAART et a observé que le participant prenait les participants IACM chaque semaine avec un gestionnaire de cas pour surmonter les obstacles à l’observance de la multithérapie antirétrovirale Un groupe témoin le groupe de référence des soins [SOC] a reçu les soins habituels. Résultats La majorité des patients étaient% latino-américains ou afro-américains%; % étaient hispanophones monolingues Soixante-quinze pour cent des patients étaient des hommes, et% rapportaient un revenu annuel de $. Dans une analyse en intention de traiter, aucune différence statistique n’a été observée dans le pourcentage de patients avec une charge virale indétectable c’est-à-dire, & lt; copies / ml à des mois entre le groupe DAART%, le groupe IACM% et le groupe SOC%; P & gt; Une analyse en cours de traitement a déterminé qu’il n’y avait pas de différences statistiques dans le pourcentage de patients ayant une charge virale indétectable à des mois entre le groupe DAART%, le groupe IACM% et le groupe SOC%; P & gt; En outre, il n’y avait pas de différences statistiques dans les variations mensuelles du nombre de cellules CD ou dans l’adhésion autodéclarée au traitement. Conclusions Parmi les patients ayant une antériorité antirétrovirale antérieure et des barrières d’adhérence qui n’avaient pas été évaluées avant la randomisation, aucune différence n’a été observée dans les études virologiques ou immunologiques. réponse pour DAART ou IACM, comparée à SOC, mois DAART et IACM n’ont pas amélioré les résultats à court terme lorsque SOC a inclus d’autres moyens de soutien à l’observance qui n’étaient pas contrôlés par le plan d’étude

L’adhésion suboptimale à la multithérapie reste un obstacle majeur à la prise en charge réussie du VIH chez la majorité des personnes infectées par le VIH aux États-Unis. Les recherches suggèrent que les personnes infectées par le VIH doivent ingérer au moins% de leurs doses HAART pour une suppression virale adéquate. [,,] -une proportion de doses supérieure à celle nécessaire pour la plupart des autres maladies Les études en soins de première ligne suggèrent qu’en moyenne,% des patients atteignent une charge virale inférieure à la limite de détection après des mois de multithérapie Pour faire face aux problèmes d’observance des patients, les interventions cliniques et communautaires visant à améliorer l’observance du traitement antirétroviral hautement actif se sont répandues au cours des dernières années [,,,]. Les programmes de soutien à l’adhésion à la multithérapie antirétrovirale ont inclus ceux basés sur l’expérience de la thérapie directement observée pour la tuberculose, dans lesquels le personnel formé effectue des visites personnelles pour délivrer l’AHA fréquence. RT et observer l’ingestion de pilules ; interventions cognitives conçues pour fournir une éducation et un enseignement concernant l’observance des HAART ; interventions comportementales conçues pour influencer le comportement d’adhérence ; interventions efficaces visant à maximiser le soutien social et émotionnel du patient pour améliorer l’observance ; Quelques unes de ces interventions d’observance ont été examinées pour l’amélioration des résultats de la maladie dans des essais contrôlés randomisés qui ont une puissance statistique suffisante, qui ont inclus une période de suivi adéquate, ou qui ont inclus à la fois sur -traitement et analyse en intention de traiter [,, -,,, -] En outre, les évaluations antérieures des programmes de soutien de l’observance se sont concentrées sur les populations ayant des problèmes connus d’adhérence qui incluaient les utilisateurs de drogues injectables et les sans-abri. , alors que peu d’interventions d’observance ont été testées dans une population générale de cliniques à faible revenu L’évaluation de l’efficacité des programmes de soutien à l’adhésion dans une population à faible revenu est essentielle pour fournir des données afin de déterminer les priorités de financement parmi les nombreux services auxiliaires disponibles aux personnes à faible revenu infectées par le VIH aux États-Unis et financées principalement par la Ryan White Care Act L’objectif principal de cette l’essai à la traînée visait à déterminer s’il y avait des avantages cliniques à participer à une intervention DAART de thérapie antirétrovirale directement administrée ou à une intervention IACM de gestion de cas d’observance intensive comparée à la norme de soins SOC pour des patients infectés par le VIH dans des cliniques publiques VIH de Los Angeles. Angeles County, Californie Les réponses virologiques et immunologiques de six mois à HAART ont été comparées entre les bras de l’étude et sont présentées ci-dessous

Méthodes

charge virale d’échec ic, & gt; Le participant à l’étude devait obtenir une note de ⩾ à l’examen Folstein Mini Mental Status pour vivre ou travailler dans les zones desservies par les travailleurs de DAART et accepter de participer s’il était randomisé au DAART. Les personnes n’étaient pas admissibles à l’étude si elles présentaient une maladie hépatique ou rénale avancée, recevaient un traitement directement observé pour la tuberculose ou participaient à des essais cliniques qui interdisaient la participation à un programme de soutien à l’observance. épidémie dans le comté de Los Angeles, avec une sous-représentation des hommes blancs qui ont des rapports sexuels avec des hommes En plus des services de soins primaires, le soutien à l’observance clinique incluait et l’accès à des services de soutien social communautaires, y compris le soutien de l’observance offert par les pharmacies communautaires et En outre, au cours de l’étude, des cliniques hebdomadaires d’observance ont été établies par des membres du personnel non concernés par l’étude dans les grandes cliniques où les patients du groupe SOC pouvaient recevoir des conseils d’adhérence individuels des fournisseurs. DAART bras, le bras IACM, ou le SOC en utilisant un: randomized design avec une attribution de nombres aléatoires générées par ordinateur et un facteur de blocage des patients ont été stratifiés par site et HAART expérience, et l’assignation de traitement a été caché du personnel de l’étude dans des enveloppes scellées Barrières d’adhésion n’ont pas été évaluées avant la randomisationPour les mois, les participants au DAART ont reçu quotidiennement leurs médicaments HAART du lundi au vendredi, et un travailleur communautaire bilingue spécialement formé a observé que le participant prenait une dose quotidienne de HAART . doses pour l’auto-administration Lors de la prochaine réunion, les patients ont été interrogés sur les dos auto-administrés Des problèmes d’adhésion ont été traités immédiatement par le travailleur communautaire lorsque cela était possible et les participants ont été référés au personnel de la clinique si nécessaire. Les participants du groupe IACM ont auto-administré leur multithérapie et se sont rencontrés pendant des mois avec un gestionnaire de cas qualifié. obstacles à l’adhésion aux HAART tout en s’engageant dans des activités traditionnelles de gestion des cas, y compris les problèmes de paiement des soins de santé, le soutien au logement, le traitement de la toxicomanie, les services juridiques et le soutien nutritionnel. continué à recevoir les services qui étaient disponibles pour tous les patients de la clinique, y compris un contact trimestriel avec un gestionnaire de cas.Les membres du personnel d’étude ont extrait les données collectées dans le cadre des visites de routine des soins primaires. régime de traitement, la fréquence des visites de suivi, et le calendrier Ainsi, pour la détermination de la réponse virologique et immunologique, nous avons mesuré la charge virale et le nombre de cellules CD le plus proche de la semaine de suivi, mais dans l’une ou l’autre des plages spécifiées de – semaines de suivi ou, pour les participants n’ayant pas subi de test au cours de la période antérieure, – semaines de suivi Les patients ont été interviewés par téléphone par le personnel de l’étude non impliqué dans l’intervention, et des mois après l’inscription; les entrevues portaient sur l’observance autodéclarée des schémas HAART au cours des h, jours et jours précédents Le principal résultat de l’étude était la proportion de patients dans les bras de l’étude ayant une charge virale de & lt; copies / ml, déterminées à l’aide du test Amplicor HIV-Monitor Version; Roche Diagnostics à mois Nous avons estimé que, si des personnes étaient inscrites dans chaque bras, nous pourrions détecter une différence entre% dans le bras SOC et% power =; α = dans l’un ou l’autre bras d’intervention Les points d’extrémité de l’étude secondaire incluaient un changement de log dans la charge virale; changer le nombre de cellules CD tel que déterminé en utilisant FACScan; Becton-Dickinson et nombre de cellules CD médianes; pourcentage de patients ayant déclaré ne pas avoir reçu de dose de HAART au cours des h, jours et jours précédents; et développement d’une infection opportuniste nouvelle ou récurrente L’analyse du critère virologique a été réalisée en utilisant à la fois des analyses en cours de traitement et en intention de traiter; Pour les seconds, les participants ayant des valeurs manquantes étaient considérés comme ayant eu un échec thérapeutique χ Des analyses et des tests de Kruskal-Wallis ont été utilisés pour comparer les différences entre les bras en utilisant le logiciel SAS. les procédures étaient conformes aux normes éthiques du comité responsable de l’expérimentation humaine et à la Déclaration d’Helsinki de, telle que révisée dans Le consentement informé a été obtenu en anglais ou en espagnol par un personnel d’étude bilingue.

Résultats

Nous avons examiné les patients et déterminé que% étaient éligibles à l’étude, dont% ont refusé de participer. Pour un sous-groupe de patients ayant refusé la participation mais ayant accepté de répondre à une enquête, les caractéristiques démographiques étaient très similaires à celles du groupe d’étude. ont été inscrits à l’étude; Ont été randomisés dans le bras DAART, ont été randomisés dans le bras IACM et randomisés dans le bras SOC. La plupart des patients étaient des hommes%, étaient âgés de ⩾ ans%, étaient non-blancs% latino et% afro-américains, auto-identifiés comme hétérosexuels %, étaient nés en dehors des États-Unis%, étaient des hispanophones unilingues%, étaient au chômage%, et déclaraient des revenus annuels de & lt; $,% Le mode autodéclaré d’exposition au VIH chez les hommes était le plus souvent le sexe avec les hommes. les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes qui ont également déclaré avoir consommé des drogues injectables et% ont également rapporté des rapports hétérosexuels Les femmes ont le plus souvent déclaré être exposées au VIH par des rapports hétérosexuels% Le temps moyen depuis le diagnostic original du VIH était de ± ans; il n’y avait pas de différences dans ce temps entre les bras

Tableau View largeDownload slideDémographiques et autres caractéristiques des patients à l’inscription, par étude brasTable View largeDownload slideDémographiques et autres caractéristiques des patients à l’inscription, par l’étude bras Cent quatorze patients% étaient naïfs de traitement, et% étaient des patients traités tableau La plupart des patients ont été prescrits deux fois schémas thérapeutiques antirétroviraux quotidiens au moment de l’inscription Il n’y avait pas de différence entre les groupes d’étude en ce qui concerne le type de traitement HAART ou la durée médiane de HAART en semaines au moment de l’inscription. / mL intervalle interquartile, les patients% avaient une charge virale de & lt; Par rapport aux patients du groupe IACM, les patients randomisés dans le groupe DAART avaient des charges virales initiales plus élevées et des numérations cellulaires CD plus faibles, et moins de ces patients avaient une charge virale. copies / mL P & lt; pour chaque comparaison, mais les patients dans le bras IACM ne diffèrent pas des patients dans le bras SOC P & gt; pour chaque comparaison

Tableau View largeTélécharger la lameClinical caractéristiques des patients lors de l’inscription, Los Angeles CountyTable View largeTélécharger slideClinical caractéristiques des patients à l’inscription, Los Angeles CountyOne cent quatre-vingt quatorze pour cent des patients ont complété des mois dans l’étude, avec des taux de rétention égaux Il y avait des différences dans le calendrier et les raisons des abandons, avec plus de patients dans le bras DAART quittant l’étude tôt, comparés à ceux dans le bras SOC% OR; % IC, – Parmi les patients DAART qui ont quitté l’étude tôt, la raison la plus fréquente était que l’intervention nécessitait un engagement de temps trop important ou que le participant était incapable d’intégrer l’intervention dans son emploi. Un% supplémentaire de patients DAART ,% de patients IACM, et% de patients atteints de SOC ont été perdus de vue dans l’étude au cours de la période de suivi de -mois; la différence entre les patients des groupes DAART et SOC perdus de vue était statistiquement significative P & lt; , bien que cette conclusion soit basée sur un petit nombre de participants

Table View largeTélécharger la diapositiveRetention dans l’étude et les résultats -mois pour les patients du comté de Los AngelesTable View largeTélécharger la diapositiveRetention dans l’étude et les résultats -mois pour les patients du comté de Los AngelesDans une analyse en intention de traiter, aucune différence statistique n’a été observée dans le pourcentage de patients charge virale indétectable & lt; copies / ml en mois dans le groupe DAART%, groupe IACM% et groupe SOC%; P & gt; Il n’y avait pas non plus de différences statistiquement significatives entre les groupes d’étude dans les analyses en cours de traitement, dans lesquelles% des patients DAART,% des patients IACM et% des patients SOC avaient des charges virales indétectables à des mois P & gt; Aucune différence statistique n’a été observée mensuellement dans la réduction de la charge virale, le nombre de cellules CD médianes, le changement du nombre de cellules CD par rapport au départ, ou le pourcentage de patients ayant un nombre de cellules CD & lt; En outre, il n’y avait aucune différence entre les bras de l’étude dans le pourcentage de patients avec des infections opportunistes nouvelles ou récurrentes À l’enrôlement,% de patients ont rapporté manquant aucune dose de HAART dans les jours précédents, sans des différences entre les bras d’étude , parmi les patients qui ont été contactés pour un entretien téléphonique,% des patients du groupe DAART,% du groupe IACM et% du groupe SOC ont déclaré ne pas avoir reçu de doses HAART au cours de la période h précédente. en ce qui concerne l’observance autodéclarée au cours des jours et avant l’entrevue Aucune des différences dans l’observance déclarée n’était statistiquement significative Des données similaires ont été trouvées à des mois données non montrées

Tableau View largeTélécharger la diapositive Adhésion auto-déclarée au traitement chez les patients au moment de l’inscription et au cours des mois de suiviTableau View largeTélécharger la diapositive Adhésion autodéclarée au traitement chez les patients lors de l’inclusion et au cours des mois de suivi

Discussion

sa conclusion importante à tirer de cet essai contrôlé randomisé est le pourcentage statistiquement plus élevé de patients du groupe DAART qui ont quitté l’étude plus tôt que les patients du groupe SOC. La raison la plus souvent invoquée pour quitter l’étude tôt était le long engagement requis par une intervention DAART Considérant les dépenses nécessaires pour la mise en œuvre d’un programme DAART et le manque de bénéfice clinique démontré ici, ces données suggèrent que DAART peut ne pas être viable dans une population de cliniques publiques à faible revenu. cliniques pour d’autres raisons dans le bras SOC, comparé au bras DAART, suggérant que l’intervention DAART est acceptable pour de nombreux patients et peut améliorer la rétention dans les soins pour cette population indigente. Indépendamment, le taux de rétention dans l’étude était modeste un quart des patients qui ont abandonné l’étude, dont beaucoup ont également été perdus de vue à la clinique. Cela souligne la nécessité Comme on l’a démontré dans cette étude, si les personnes qui n’ont jamais été traitées ou qui ont une exposition antirétrovirale limitée continuent d’adhérer à leur traitement antirétroviral pendant des mois, il y a de fortes chances qu’elles puissent obtenir une suppression virologique. Les interventions d’observance similaires à l’intervention IACM incluent un essai randomisé et contrôlé d’une intervention éducative plus un conseil de routine qui n’a trouvé aucune différence de charge virale ou d’adhérence entre le groupe d’intervention et le groupe témoin, qui ont reçu uniquement des conseils de routine Un autre essai randomisé et contrôlé d’une intervention éducative en France a trouvé des améliorations dans les taux d’observance mais aucune différence dans les résultats virologiques ou immunologiques au cours des mois de suivi Enfin, résultats d’un essai contrôlé randomisé dans un centre de soins ambulatoires du VIH en Espagne montré des taux d’adhérence significativement meilleurs et suppression de la charge virale à semaines, parmi les patients qui ont participé à une intervention éducative, comparativement aux patients d’un groupe SOC, bien que les avantages de l’observance ne restent pas dans une analyse en intention de traiter . le besoin d’essais contrôlés randomisés de ces programmes qui impliquent des tailles d’échantillon suffisamment grandes de patients ayant des problèmes d’adhérence connus pour évaluer ces interventions Bien que les données d’étude présentées ici n’aient montré aucun effet clinique positif au-delà de ceux atteints par le SOC. Il y a clairement d’autres avantages des programmes de gestion de cas qui fournissent des services sociaux, financiers et autres services de soutien que nous n’avons pas signalés ici. Les limites de cette étude comprennent un faible taux d’acceptation parmi les participants admissibles qui était, en partie, le résultat de concours pour le recrutement avec des essais cliniques en cours dans toutes les cliniques En publicité Dition, l’étude a été alimentée pour voir de grandes différences, à savoir, & gt;%; cependant, une plus grande taille d’échantillon n’aurait probablement pas changé les résultats principaux, car les différences dans les estimations ponctuelles dans les analyses en intention de traiter et en traitement étaient très faibles. En outre, il y avait des données d’adhérence La population étudiée est très passagère et souvent difficile à localiser Il est également possible que l’adhérence autodéclarée ait été surestimée dans le groupe d’étude ; La conclusion selon laquelle les patients qui recevaient un traitement et qui avaient une charge virale supprimée à l’entrée de l’étude étaient les plus susceptibles de maintenir une suppression virale pendant des mois peut sembler biaiser l’étude. Nous avons donc souhaité inscrire les patients qui représentaient la population de la clinique et ne pas sélectionner arbitrairement les patients qui auraient été à risque de non-observance. Ces données apportent en fait un soutien supplémentaire à l’importance de souligner aux patients que leur premier traitement antirétroviral En outre, il est possible que des mois soient trop précoces pour détecter un impact des interventions d’observance sur les résultats cliniques ou d’adhérence. En résumé, aucune amélioration des bénéfices virologiques, immunologiques ou d’observance n’a été observée les groupes d’intervention DAART et IACM, comparés au groupe SOC, en grande partie Ces données, combinées aux résultats de recherches antérieures, suggèrent que ces interventions de soutien à l’observance peuvent être plus bénéfiques pour les personnes infectées par le VIH avec des problèmes d’adhérence documentés. les services de soutien à l’observance et la rétention des patients peuvent s’attendre à obtenir de très bons résultats cliniques chez les personnes qui sont naïves d’antirétroviraux ou qui ont une expérience limitée du traitement antérieur

Remerciements

Nous tenons à remercier le personnel de l’étude qui a fourni les interventions du projet: Ana Ballesteros, Otilija Galindo, Benjamin Iniguez, Rolando Perez, Rosidey Monge, Miguel Fernandez, et Katharine Santos. En outre, nous tenons à remercier les personnes suivantes au Bureau de Programmes et politiques de lutte contre le sida au département des services de santé du comté de Los Angeles pour leur soutien et leurs efforts au nom de ce projet: Charles Henry, Elizabeth Boyce, Vicki Nagata, Angela Boger et Matthew Harwood et UARP CH – LAC – Conflits d’intérêts potentiels KS a reçu un soutien de recherche / subvention de Boehringer-Ingelheim, de Bristol-Myers Squibb, de Gilead Sciences, de Merck, de Numoda et de Tibotec; siège aux conseils consultatifs scientifiques de Boehringer-Ingelheim, de Bristol-Myers Squibb, de Gilead Sciences, d’Incyte, de Merck et de Tibotec; et est membre du bureau des conférenciers d’Abbott, de Boehringer-Ingelheim, de Bristol-Myers Squibb, de Gilead Sciences, de Merck et de GlaxoSmithKline. Tous les autres auteurs: aucun conflit

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