La leishmaniose de l’ancien monde: une infection émergente chez les travailleurs militaires et civils américains déployés

La leishmaniose de l’ancien monde: une infection émergente chez les travailleurs militaires et civils américains déployés

De nombreux vétérans de l’opération Iraqi Freedom retournent aux États-Unis après une exposition potentielle à la leishmaniose. L’année dernière, un grand nombre de cas de leishmaniose d’une ampleur inconnue aux États-Unis depuis la Seconde Guerre mondiale ont mis au défi les cliniciens et les médecins la santé des femmes. De nombreuses troupes de la Réserve et de la Garde nationale ont été déployées en Irak et sont maintenant de retour dans leurs communautés. Des centaines de cas de leishmaniose, initialement gérés par quelques pratiquants, ont permis d’approfondir l’épidémiologie et les options diagnostiques et thérapeutiques de la leishmaniose de l’Ancien Monde. la situation actuelle, avec une expérience sur le terrain, complétée par une revue de la littérature, et nous fournissons une liste pratique d’options pour le clinicien susceptible de rencontrer cette infection parasitaire dans les mois et les années à venir

Dans la dernière année, il y avait & gt; des cas de leishmaniose cutanée et des cas de leishmaniose viscérale diagnostiqués chez des soldats américains déployés en Irak, au Koweït et en Afghanistan La leishmaniose est une maladie parasitaire causée par des phytophages chez les mammifères Les phlébotomes sont infectés après s’être nourris des rongeurs Leishmaniose est caractérisée par diverses manifestations cliniques allant des infections asymptomatiques aux maladies cutanées auto-limitées en passant par les maladies viscérales menaçant le pronostic vital. Il existe des syndromes cliniques majeurs: les maladies viscérales, les chiens, les chiens et d’autres petits mammifères ou humains infectés. dans lequel le parasite se réplique dans tout le système réticulo-endothélial, maladie cutanée dans laquelle il se réplique dans le derme, et maladie des muqueuses dans laquelle il intervient dans la muqueuse naso-oropharyngienne. World Leishmaniose cutanée OWCL est le plus souvent associée aux espèces Leishmania major et Leishmania tropica. les patients avec maladie cutanée, ⩾ ulcère cutané ou nodule en l’absence de fièvre, anémie, rate et / ou grossissement hépatique Figure 1 La leishmaniose cutanée peut s’auto-guérir sans traitement médicamenteux au bout de quelques mois La leishmaniose cutanée peut rarement se propager localement sous-cutanée nodules ou lymphadénopathie régionale dans lesquels s’accumulent les amastigotes Dans certains cas inhabituels, l’infection à L major et L tropica peut se développer en une leishmaniose cutanée diffuse

Figure View largeTélécharger les lésions de Leishmaniose chez les personnes impliquées dans l’opération Iraqi Freedom vont des éruptions papuleuses au centre de cratères érosifs plus classiques et sont parfois entourées de desquamation concentrique droiteFigure View largeTélécharger les lésions de Leishmaniose chez les personnes impliquées dans l’opération Iraqi Freedom céphalées érosives centrées et parfois entourées de desquamation concentrique à droite La maladie viscérale mondiale est associée à Leishmania infantum et Leishmania donovani La leishmaniose viscérale débute généralement en l’absence de toute lésion cutanée reconnaissable ou cicatrice Les symptômes ne sont pas spécifiques et comprennent tout ou partie des éléments suivants: forte fièvre, toux, perte de poids, anémie ou pancytopénie, hépatosplénomégalie, lymphadénopathie et fatigue Chez les adultes non traités, en particulier ceux qui souffrent de malnutrition protéique ou de co-infection avec d’autres pathogènes, par exemple le VIH, et chez les jeunes enfants, viscérale viscérale Dans l’opération Iraqi Freedom, les soldats américains ont eu des expositions vectorielles intenses et ont souvent signalé avoir reçu des centaines de piqûres d’insectes à partir de fin avril. Des phlébotomes ont été prélevés sur des sites en Iraq. De% à% Parmi les patients atteints de leishmaniose qui ont été interviewés au Centre de traitement de la leishmaniose du Centre médical de l’armée Walter Reed à Washington,% ont utilisé des répulsifs topiques, mais% ont noté qu’ils n’étaient pas disponibles à certains moments. La plupart des cas de leishmaniose cutanée survenaient parmi les troupes de l’armée américaine. La distribution par sexe et par grade reflétait la répartition habituelle des soldats dans les unités les plus touchées au théâtre. présentation ± écart-type pour les soins médicaux était ± semaines La plupart des soldats ont signalé l’apparition de lésions cutanées entre le mois d’août et Novembre, avec près de la moitié ayant débuté au cours des mois de Septembre et Octobre Ceci est parallèle aux informations publiées en Irak La répartition des cas dans le temps en fonction de la date du diagnostic est indiquée dans la figure

Figure Vue largeTélécharger la lameLa courbe «épidémique» des cas de leishmaniose parasitologiquement confirmés dans les mois qui ont suivi le premier cas de leishmaniose confirmée en Irak aux États-Unis et les soldats de la coalition dans l’Opération Iraqi Freedom OIF, juin à mi-avril. Des cas confirmés de parasitologie de leishmaniose dans les mois qui ont suivi le premier cas confirmé de leishmaniose d’Irak aux Etats-Unis et de soldats de la coalition dans l’Opération Iraqi Freedom OIF, de juin à la mi-avril

Diagnostic

Les lésions de leishmaniose cutanée observées dans l’Opération Liberté irakienne vont de petites éruptions papuleuses à de grandes érosions ulcéreuses. La plupart des patients présentaient des lésions multiples. – Les lésions se manifestaient le plus souvent sur les peaux nocturnes, surtout celles des bras, suivies par les membres inférieurs. que le tronc et le dos; et les lésions présentées le moins souvent sur le visage et le cou Si un patient présentait une lésion non cicatrisante de & gt; Pendant une semaine, dans une zone connue d’endémicité avec exposition aux phlébotomes, et n’ayant pas été traitée avec succès au cours d’une antibiothérapie à large spectre, la probabilité de pré-test de la leishmaniose était très élevée avant l’administration d’amoxicilline. le clavulanate est devenu la norme pour le traitement des lésions cutanées chroniques, il y avait des infections bactériennes pour chaque cas de leishmaniose détecté; après un prétraitement antibiotique, ce rapport est inverséLa première décision diagnostique est comment obtenir un échantillon cutané Un grattage de la lésion est la procédure souhaitée dans les zones où les lésions sont cosmétiquement apparentes, comme le visage et les mains, ainsi que dans les zones où la peau est mince avec des structures vitales sous-jacentes, alors que la biopsie à l’emporte-pièce est acceptable pour les zones où une lésion cutanée profonde de – mm de large par mm aurait peu de conséquences. Les raclures sont plus faciles à interpréter microscopiquement qu’une monocouche et sont moins traumatisantes pour le patient Après avoir nettoyé les lésions avec de l’alcool, une anesthésie locale avec% de lidocaïne avec de l’épinéphrine, sauf contre-indication, est fournie, et les escarres sont décollées, les échantillons sont obtenus en raclant horizontalement assez pour provoquer un exsudat, mais pas assez vigoureusement o causer le saignement de la base de l’ulcération sous-jacente avec une lame de scalpel Le tissu dermique est ensuite appliqué de façon circulaire sur une zone de taille nickel sur une lame Le centre de la lésion est la zone la plus facile et la plus performante La biopsie était la technique préférée pour maximiser le volume de tissu obtenu dans d’autres zones que le visage et les mains, pour identifier d’autres conditions que la leishmaniose, et pour les lésions cutanées non ulcératives. Après le nettoyage et l’anesthésie, a -mm, stérile Le spécimen de tissu de biopsie doit ensuite être brièvement placé sur de la gaze stérile, propre et sèche pour absorber l’excès de sang qui peut interférer avec le tissu. en train de lire; le tissu est ensuite touché ou étalé sur la lame. Ces lames doivent être colorées au Giemsa et évaluées par immersion dans l’huile. L’échantillon de biopsie doit être prélevé du bord de l’ulcère pour inclure à la fois le tissu nécrotique et le tissu viable. La coloration de Gram des tissus de Brown-Hopps est parfois utile, car elle accentue le kinétoplaste. Toutes les lames doivent être examinées en utilisant l’objectif d’immersion dans l’huile. La plupart des amastigotes sont ronds à ovales. Les amastigotes sont constitués d’une fine membrane cellulaire, d’un cytoplasme, d’un noyau et d’une figure de kinétoplaste en forme de bâtonnet. Pour identifier un amastigote, toutes ces structures doivent être ensemble dans une seule cellule.

Vue de la figure grandDownload slide Coupe section au micron illustrant un amastigote, avec membrane cellulaire mince, cytoplasme, noyau, et hématoxyline de flèche cinétoplaste et coloration à l’éosine; grossissement original, × Figure Voir grandDownload slide Section de coupe coupée au micron illustrant un amastigote, avec membrane cellulaire mince, cytoplasme, noyau, et hématoxyline de flèche cinétoplaste et coloration à l’éosine; grossissement original, ×

Vue de la figure grandDownload slide Frottis d’empreintes illustrant les caractéristiques d’un amastigote, avec une fine membrane cellulaire, un cytoplasme, un noyau et une flèche de kinétoplaste Giemsa; grossissement d’origine, × Figure Agrandir l’imageDiscrétionTissue impression frottis illustrant les caractéristiques d’un amastigote, avec membrane cellulaire mince, cytoplasme, noyau, et kinétoplaste arrow Giemsa tache; grossissement original, × milieu de drosophile de Schneider supplémenté de sérum bovin fœtal a été utilisé exclusivement pour la culture parasitaire dans le laboratoire avant dans le sud de l’Irak Même dans cet environnement austère, les parasites ont été récupérés à partir de% des échantillons cultivés dans Walter Reed L’Institut de Recherche de l’Armée Silver Spring, MD, était habitué à utiliser les médias de Schneider, modifiés, et Novy-MacNeal-Nicolle Des parasites récupérés étaient disponibles pour l’analyse des isoenzymes afin de déterminer les espèces de leishmaniose Trois cent huit% des premiers cas évalués un échantillon sur culture qui pourrait être étendu et maintenu dans le laboratoire Trois cent quatre de ces cultures ont été trouvées, par électrophorèse en acétate de cellulose, pour être positif pour L majeur Certains de ces échantillons ont été isotypés et se sont révélés être zymodeme MON-, qui est un agent commun de la leishmaniose cutanée zoonotique dans la région sub-saharienne à dle East et a été précédemment rapporté d’IraqPCR a été réalisée pour le diagnostic de la leishmaniose en utilisant une amorce et une sonde spécifique au genre développé par Wortmann et al Cette technique a été utilisée à la fois avec LightCycler Roche et une plateforme PCR en temps réel SmartCycler Cepheid. Les avantages de cette technique sont la rapidité avec laquelle les résultats peuvent être obtenus, le manque de compétences en microscopie et le manque d’expertise, de dépenses et d’équipement spécialisé nécessaire pour cultiver le parasite. étaient & gt; des cas individuels de leishmaniose diagnostiqués avec culture ou PCR à l’Institut de Recherche de l’Armée Walter Reed WRAIR et / ou par examen de frottis et biopsies tissulaires à l’Institut de Pathologie des Forces Armées Washington DC Les techniques diagnostiques sont mieux comparées en utilisant les premiers cas diagnostiqués dans un laboratoire militaire américain en Irak Des efforts extraordinaires ont été faits pour trouver des amastigotes dans de multiples empreintes tissulaires de chaque patient; Une PCR a été réalisée sur tous les échantillons et de multiples cultures parasitaires ont été réalisées chaque fois que possible. Seuls les patients avaient un résultat PCR positif, et parmi les autres, des amastigotes visualisés ont été trouvés dans des échantillons obtenus à partir de%. % de personnes

Traitement de Owcl

sujets ntrol D’autres crèmes génératrices d’oxyde nitrique, comme l’acide ascorbique, l’acide salicylique et le nitrite, n’ont eu aucun effet significatif chez les patients syriens atteints d’infection à L tropica La paromomycine topique aminosidine a été étudiée dans plusieurs essais randomisés ; l’hypothèse est que le véhicule peut être très important P-pommade% paromomycine et% ou% chlorure de méthylbenzethonium dans la paraffine blanche molle utilisée pour le traitement de L infection majeure en Israël a été associée à un taux de guérison de% après-jours En clinique clinique randomisée des études iraniennes et tunisiennes, aucun bénéfice clinique clair du% paraffine et% d’urée dans la pommade paraffinique n’a pu être démontré Les imidazoles oraux ont montré que l’espèce est importante dans l’effet du traitement Par exemple, les infections à L tropica , bien que les données in vitro suggèrent que la biosynthèse de l’ergostérol par l’itraconazole soit efficace L major peut être plus sensible aux azoles Chez les patients ayant une infection L majeure en iranien, l’itraconazole mg / kg qd pendant des semaines guéri% des sujets, comparé au% des sujets dans le bras placebo Dans un autre essai, qui impliquait des patients randomisés pour recevoir du kétoconazole mg qd pendant plusieurs jours ou de l’antimoniate intralésionnel de méglumine,% étaient guéris Comparativement au pourcentage de patients traités par antimicrobiens, un essai contrôlé par placebo de fluconazole mg qd pendant des semaines a guéri des% des receveurs à des mois, contre% dans le groupe témoin, avec un temps de guérison dans le groupe azole Un grand intérêt a été soulevé concernant la miltéfosine par voie orale, mais aucun essai impliquant OWCL n’a été publié, et les données pour les patients atteints de NWCL ont été variables, avec un essai contrôlé par placebo montrant le pourcentage d’efficacité en Colombie et % au Guatemala L’amphotéricine B liposomale a été approuvée par la FDA pour le traitement de la leishmaniose viscérale mais pas pour la maladie cutanée. Notre expérience de l’utilisation de cet agent pour le traitement de la leishmaniose cutanée est peu impressionnante. lésions faciales associées majeures qui ne répondaient pas à l’antimoine pentavalent, en combinaison avec l’imiquimod, avec des résultats inadéquats Notre préoccupation est que le niveau dermique relativement faible En raison de sa toxicité, nous réservons le désoxycholate d’amphotéricine classique pour la thérapie de sauvetage et notons qu’il existe des informations limitées pour guider la dose ou la durée de traitement de la leishmaniose cutanée, bien que – mg / kg par jour Des antimaniaques pentavalents – généralement du stibogluconate de sodium Pentostam; GlaxoSmithKline et l’antimoniate de méglumine Glucantime; Aux États-Unis, ces agents doivent être utilisés dans le cadre d’un nouveau protocole expérimental, car ils n’ont pas été soumis à la FDA pour approbation. Injection intralésionnelle de pentavalent antimoine jusqu’à ce que la base de la lésion blanche soit utilisée au niveau international, en particulier si les lésions sont petites et peu nombreuses. Il n’existe actuellement aucun mécanisme aux Etats-Unis pour permettre l’utilisation de cette méthode d’administration douloureuse. Aux États-Unis, le stibogluconate de sodium peut être administré par voie parentérale en vertu d’un protocole établi par le Centre de contrôle et de prévention des maladies. Centre médical Reed Army, Washington, DC [téléphone -], et Centre médical de l’armée de Brooke, San Antonio, TX [téléphone -] Les protocoles militaires sont destinés aux personnes qui sont actuellement bénéficiaires des soins de santé militaires ou qui ont contracté l’infection dans le cadre de tâches militaires. Elles exigent que les patients reçoivent un traitement ambulatoire dans les centres médicaux susmentionnés. Il existe un nombre limité d’études publiées sur l’antimoine pentavalent parentéral. Bien que le stibogluconate de sodium ait des toxicités associées prévisibles principalement pancréatite chimique et parfois clinique, augmentation des valeurs de la fonction hépatique, changements électrocardiographiques, suppression modérée de la moelle osseuse, réactivation des infections herpétiques, éruptions cutanées, céphalées, arthralgies, myalgies et fatigue. , ils sont réversibles une fois le médicament retiré, et le traitement accélère nettement la cicatrisation Nous recommandons le suivi des patients pendant ⩾ mois La documentation photographique avant et après le traitement peut être très utile pour évaluer la réponse au traitement. les premiers mois, et ils shou ld observent leurs cicatrices par manque de cicatrisation, augmentation de taille, tavelure, induration et ulcération. Nous déconseillons les chirurgies électives ou la réception de tatouages ​​jusqu’à ce que les mois d’observation se soient écoulés, car les traumatismes peuvent activer la maladie même dans les sites isolés

Leishmaniose viscérale

La leishmaniose viscérale est un problème majeur de santé publique en Irak, généralement attribué à l’infection par L. infantum, avec un taux de cas par cas, par personne . Le plus grand impact dans les zones d’endémicité concerne les enfants âgés de moins de 16 ans. La région de Bagdad / centre de l’Irak aurait les taux de transmission les plus élevés, mais depuis, l’aire de répartition s’est élargie pour inclure les gouvernorats plus au sud de Thi Qar, Muthanna, Missan et Basrah. Parce que la parasitémie chez les donneurs de sang asymptomatiques persiste à de faibles niveaux , le don de sang des Américains en visite en Irak a été reporté pour l’année, et tous les patients chez qui un type de leishmaniose a été diagnostiqué report À ce jour, les soldats déployés en Afghanistan et déployés à Bagdad en Irak ont ​​été confirmés parasitologiquement comme atteints de leishmaniose viscérale Tous les patients avaient de la fièvre, une hépatosplénomégalie, une cytopénie et une hypergammaglobulinémie. les périodes d’incubation étaient et mois, et les parasites ont été trouvés avec inflammation granulomateuse seulement dans le foie les résultats de l’os ma les biopsies de rrow étaient négatives; Le complexe L infantum / L donovani a été identifié par des amorces de PCR dans les cas où un patient était en Irak depuis des mois et l’autre avait quitté l’Irak des mois plus tôt, une biopsie de moelle osseuse a révélé des parasites; un patient a été déterminé être infecté par L infantum / L donovani Les résultats d’un test sérologique rK Kala azar détecter; Les échantillons de sérum envoyés aux centres de contrôle et de prévention des maladies d’Atlanta, GA pour le test d’anticorps immunofluorescent de Leishmania ont donné des titres de: ou plus. La leishmaniose viscérale peut être visualisée et / ou cultivée à partir d’échantillons de tissus, tels que la rate, moelle osseuse, foie et ganglions lymphatiques Le rendement le plus élevé & gt;% est pour les aspirations de la rate, bien qu’il y ait un risque d’hémorragie, alors que l’aspirate de moelle osseuse plus sûre a une sensibilité de% -% La détection de l’antigène dans les échantillons d’urine est en cours d’évaluation en Irak, chez les enfants de l’hôpital pour femmes et enfants An Nasiriyah, en utilisant un examen consensuel de la biopsie de la moelle osseuse. en tant qu’étalon de référence, le test sérologique rK a identifié tous les cas de leishmaniose viscérale avec une spécificité de% PJW, données non publiées Voici d’autres options récentes pour le traitement de la leishmaniose viscérale La FDA a approuvé l’amphotéricine liposomale AmBisome, Gilead [Nexstar]; L’amphotéricine B conventionnelle a un taux de guérison de & gt;% mais est plus toxique D’autres formulations d’amphotéricine associées aux lipides ont été étudiées et ont montré un bon effet mais n’ont pas reçu l’approbation de la FDA Les antimoniés pentavalents – par exemple, le stibogluconate de sodium Pentostam; GlaxoSmithKline; mg / kg qd pendant des jours-ont été efficaces, bien que la résistance régionale jusqu’à% de nouveaux cas dans Bihar, Inde a été notée La miltefosine est commercialisée en Inde et est un antinéoplasique oral un analogue de phosphocholine qui s’est avéré être efficace pour Le traitement de la leishmaniose viscérale en Inde, avec un taux de guérison de Aminosidine paromomycine est un aminoglycoside qui agit en synergie avec les antimoniés pentavalent, et lorsqu’il est administré par voie parentérale, il est efficace pour le traitement de la leishmaniose viscérale au Soudan, au Kenya et Royaume-Uni

Remerciements

Nous remercions les légions de collègues, y compris Deborah Carder, Richard Evans, Leo Figueroa, Eric Fleming, Linda Gilmore, Lisa Hochberg, Kent Kester, Caroline Liebig, Juan Mendez, Peter McEvoy, William Porter, David Shoemaker, Al Szkutnik, Cyrilla Smalls, John Tally, et le Walter Reed Clinical Leishmaniasis Group, qui aident chaque jour à prendre soin des patients discutés dans cet articlePotential conflit d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflit

Contact Us

PEDIASLEEP
125 North Main Street
Suite 500-234
Blacksburg, VA 24060

Toll-Free: 1-800-269-8262