Endocardite native de la valve due à Candida glabrata traitée sans remplacement valvulaire: un rôle potentiel pour la caspofungine dans le traitement d’induction et d’entretien

Endocardite native de la valve due à Candida glabrata traitée sans remplacement valvulaire: un rôle potentiel pour la caspofungine dans le traitement d’induction et d’entretien

La thérapie antifongique conventionnelle pour l’endocardite fongique a été associée à un taux de guérison médiocre. Par conséquent, une thérapie médicale et chirurgicale combinée a été recommandée. Cependant, de nouveaux agents antifongiques puissants, tels que les échinocandines, pourraient augmenter les options médicales et, dans certains cas, Nous rapportons un cas d’endocardite à Candida traitée avec succès sans remplacement valvulaire par une dose totale intraveineuse d’amphotéricine B liposomale B, g et une dose intraveineuse de caspofungine a-mg suivie de mg par jour pendant des semaines comme traitement d’induction et de caspofungine intraveineuse mg fois par semaine pendant des semaines. thérapie d’entretien

L’endocardite fongique est une infection rare associée à une morbidité et une mortalité considérables. Le nombre de cas a augmenté au cours des dernières décennies et les champignons comprennent désormais% -% d’organismes isolés chez les patients atteints d’endocardite infectieuse , y compris ~% des patients avec valve prothétique endocardite La difficulté à stériliser les végétations, le pourcentage élevé de phénomènes emboliques et la prédilection pour les valves prothétiques ont conduit au paradigme selon lequel tous les patients atteints d’endocardite fongique devraient être traités par une thérapie médicale et chirurgicale combinée. implique un avis d’expert, et par conséquent, l’algorithme optimal pour le traitement de l’endocardite fongique est toujours incertain Ce rapport décrit un patient souffrant d’endocardite à Candida traitée avec succès uniquement avec un traitement antifongiqueCette étude Une femme âgée de 31 ans présentant des antécédents d’infection récurrente des voies urinaires un hôpital extérieur le Novembre un après trois semaines de fièvre, ° C, frissons et vomissements Les résultats d’un examen physique étaient normaux Trois échantillons de sang ont été prélevés pour la culture et le patient a été libéré sans traitement. La fièvre a disparu après h et le patient est resté sans symptômes. une semaine plus tard, elle a été réadmise à l’hôpital à cause de la fièvre. L’examen physique a révélé un nouveau souffle cardiaque systolique. Les tests de laboratoire ont révélé une leucocytose, un taux élevé de sédimentation érythrocytaire et une concentration en protéine C réactive. ceux des échantillons obtenus lors de sa première hospitalisation, ont donné Candida glabrata L’échocardiographie transthoracique a révélé une calcification mitrale avec régurgitation sévère, ainsi que la présence d’une végétation mitrale sur la foliole postérieure. Le patient a été transféré à Hospital Clinic, Barcelone, Espagne cérébral. notre centre de santé Décembre, de nouveaux échantillons de sang ont été obtenus pour la culture, et L’échocardiographie transœsophagienne a été réalisée. L’échocardiographie transœsophagienne a révélé une régurgitation mitrale sévère secondaire à la perforation de la foliole antérieure, avec un diamètre de végétation mobile, mm, ainsi qu’une régurgitation aortique grave. Aucun abcès paravalvulaire ni fistule intracardiaque n’ont été observés. Les susceptibilités antifongiques ont été déterminées sur la base des recommandations du NCCLS pour la macrodilution en bouillon et les tests de microdilution Les CMI suivantes ont été déterminées: amphotéricine B, μg / mL; flucytosine, ⩽ μg / mL; voriconazole, μg / mL; caspofungine, μg / mL; et fluconazole, μg / mL Traitement avec amphotéricine liposomale intraveineuse B mg / kg qd plus dose de charge de caspofungine a-mg, suivi d’un dosage d’entretien de mg qd prescrit Après plusieurs semaines, la composante amphotéricine B du traitement a été arrêtée dose totale cumulée, g Le traitement par la caspofungine seule a été poursuivi pendant un total de semaines. Les concentrations de Caspofungin, déterminées par dosage biologique , étaient de – μg / mL avant dosage et μg / mL après dosage. Les deux médicaments antifongiques ont été bien tolérés. , qui ont été obtenus après la réception du traitement combiné, étaient négatifs, et le taux de protéine C-réactive et le taux de sédimentation érythrocytaire normalisé Echocardiographie transthoracique de suivi n’a pas réussi à démontrer des changements dans la fonction valvulaire ou la taille de la végétation À la décharge, le patient a continué à recevoir suppressive traitement par voriconazole par voie orale, par voie orale. Toutefois, après mois, hépatotoxicité de grade II et neurotoxicité maux de tête et de la somnolence Le traitement par le voriconazole a été arrêté et le traitement par la caspofongine a été recommencé une fois par jour iv par voie intraveineuse, à l’aide d’un cathéter central à demeure chronique [Port-a-cath; Sherwood Medical Company] jusqu’en mai Les concentrations de caspofongine pendant ce régime étaient les suivantes: μg / mL prédose, creux après jours, μg / mL prédose, creux après jours, et -μg / mL postdose En octobre, le patient a été admis à l’hôpital avec une légère Elle a réagi rapidement à la prise en charge médicale Neuf mois après avoir cessé de recevoir tout traitement antifongique, la patiente était stable et sans signe de récidive. Aucune embolie systémique n’a été observée tout au long de sa maladie, et des hémocultures ont été effectuées à , et mois après le traitement étaient stériles Le tableau résume les résultats de laboratoire et échocardiographiques et le traitement antifongique administré au cours de sa maladie.

Table View largeTélécharger la présentationRésumé des résultats de laboratoire et d’échocardiographie et des stratégies thérapeutiquesTable Agrandir la diapositive de téléchargementRésumé des résultats de laboratoire et d’échocardiographie et stratégies thérapeutiquesDiscussion L’endocardite fongique est une maladie difficile à traiter efficacement La thérapie médicale seule a été associée à un taux de guérison médiocre Les raisons de cette recommandation sont multiples: le risque d’embolisation, la difficulté de stériliser les grandes végétations fongiques et le taux élevé de mortalité associé aux traitements médicaux. la thérapie seule Cependant, la recommandation pour un remplacement valvulaire universel est controversée pour les raisons suivantes: en raison de la faible incidence de l’endocardite à Candida, les preuves de cette recommandation proviennent de cas individuels et de séries de cas; certains auteurs ont rapporté des cas d’endocardite à Candida qui ont été traités avec succès par un traitement antifongique combiné seul ; il existe des données indiquant que l’intervention chirurgicale n’a pas amélioré les résultats, par rapport au traitement médical seul, chez les patients atteints d’endocardite à valve prothétique Candida non compliquée ; et certains patients sont de mauvais candidats pour la chirurgieLe traitement médical conventionnel de l’endocardite à Candida consiste en une amphotéricine B intraveineuse avec ou sans flucytosine orale ou fluconazole seul, bien que le fluconazole soit le plus souvent administré en traitement suppressif à long terme. L’endocardite à Candida a tendance à rechuter. Cependant, plusieurs facteurs peuvent limiter l’efficacité des schémas thérapeutiques actuels: la faible pénétration des agents antifongiques dans les végétations , la faible rapport thérapeutique des agents antifongiques disponibles, et le manque d’activité fongicide avec ces antifongiques. La disponibilité récente d’agents antifongiques plus puissants et moins toxiques, tels que les échinocandines, pourrait augmenter les options médicales pour Candida endocarditis Les échinocandines sont de nouveaux antifongiques, qui inhiber la synthèse de β -, – glucane, une action qui endommage les parois cellulaires fongiques Ils sont fung icidal in vitro et in vivo contre la plupart des isolats d’espèces de Candida, y compris C glabrata, et ont un profil de toxicité bénin En outre, la caspofungine, un des agents antifongiques échinocandine, a montré une excellente activité contre le biofilm Candida. Le traitement incluait une combinaison d’amphotéricine B liposomale et de caspofungine, car certaines données suggèrent que l’effet de ces agents pourrait être synergique . De même, la caspofungine a été prescrite à long terme. En revanche, la caspofungine présente un excellent profil d’innocuité et a été bien tolérée. La caspofungine a été administrée plusieurs fois par semaine, sur la base de ses propriétés pharmacocinétiques, les concentrations plasmatiques diminuant à cause de la pharmacocinétique du voriconazole. de manière α-polyphasique, immédiatement après l’administration; et β-phase qui présentait un comportement log-linéaire de -h après l’administration, avec une demi-vie de – h Ce rapport suggère que les patients sélectionnés avec endocardite fongique peuvent être traités avec un traitement antifongique seul L’efficacité et la sécurité de la caspofungine médicament un agent idéal pour les futurs essais sur le traitement de l’endocardite à Candida

Remerciements

Soutien financier Subvention pour la recherche en Espagne dans le domaine de la recherche en infectiologie V – REDCA-O et Institut d’Investigations Biomédiques Bourse de recherche August Pi i Sunyer; à JMMConflict d’intérêt Tous les auteurs: Pas de conflit

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