L’asthme des enfants est-il aggravé par les inhalateurs?

L’asthme des enfants est-il aggravé par les inhalateurs?

«Les tests génétiques pourraient ouvrir la voie à des médicaments contre l’asthme« personnalisés », a rapporté le Guardian, avant d’avertir que les traitements actuels peuvent aggraver les symptômes. Le journal poursuit en disant que «le dépistage pourrait aider les médecins généralistes à adapter les médicaments aux enfants, car une étude confirme les variations dans la réponse aux médicaments contre l’asthme».

Ce titre est basé sur une petite étude de preuve de concept comparant l’efficacité d’un traitement standard à un traitement alternatif de l’asthme chez des enfants souffrant d’asthme mal contrôlé et connus pour avoir un variant génétique spécifique (génotype arginine-16).

Si les symptômes d’asthme des enfants ne répondent pas au traitement standard (par exemple un inhalateur de secours), leur médecin augmentera généralement leur traitement à des options supplémentaires et plus puissantes.

Les enfants souffrant d’un asthme plus gênant sont généralement traités avec une combinaison d’un inhalateur stéroïdien et d’un médicament appelé salmétérol. Cependant, des inquiétudes ont été exprimées sur le fait que le salmétérol peut être inefficace chez de nombreux enfants, voire aggraver leurs symptômes.

Basé sur des études antérieures, les chercheurs ont pensé que les enfants avec le génotype arginine-16 répondraient mieux à un médicament différent appelé montelukast.

L’étude a révélé que le montelukast était plus efficace pour gérer l’asthme chez ce groupe d’enfants. Si cette étude va finalement conduire à un changement dans les lignes directrices de traitement de l’asthme, l’inauguration d’un traitement personnalisé de l’asthme basé sur la variation génétique reste à voir.

Des essais cliniques plus importants et des études coût-efficacité seront probablement nécessaires avant de décider s’il faut modifier le traitement et introduire un dépistage génétique systématique de l’asthme, car l’exactitude (et le coût) des tests lui-même devront être pris en compte.

D’où vient l’histoire?

L’étude a été réalisée par des chercheurs de Brighton et Sussex Medical School, NHS Tayside, et l’Université de Dundee.

La recherche a été financée par Merck, la société pharmaceutique qui fabrique le montélukast – bien qu’ils n’aient pas participé à la façon dont la recherche a été menée ou les résultats ont été évalués.

L’étude a été publiée dans la revue à comité de lecture Clinical Science.

Fait intéressant, la recherche a été couverte de deux manières distinctes par les médias.

The Guardian et la BBC ont adopté une approche à demi-verre en se concentrant sur le succès du montelukast en tant que traitement chez un sous-groupe de patients, et sur le potentiel de tests génétiques pour améliorer le traitement de l’asthme. Alors que le Daily Mail et le Daily Telegraph ont adopté une approche à moitié vide, se focalisant principalement sur l’échec du traitement standard (salmétérol), et comment un tel traitement peut aggraver l’état (conclusion basée sur une autre étude).

De quel type de recherche s’aggissait-t-il?

Il s’agissait d’un essai contrôlé randomisé pragmatique comparant l’efficacité d’un traitement contre l’asthme (montélukast) à un traitement standard (salmétérol) chez des enfants présentant un variant génétique particulier (génotype de l’arginine-16).

Des recherches antérieures ont montré que dans des essais cliniques hautement contrôlés, le salmétérol est un traitement plus efficace que le montélukast pour les enfants souffrant d’asthme mal contrôlé.

Cependant, les chercheurs rapportent que dans des conditions réelles, il existe une variabilité dans la façon dont un enfant réagit au traitement, de nombreux enfants présentant encore des symptômes, malgré le traitement.

Des recherches antérieures suggèrent également que les enfants avec le génotype arginine-16 sont moins susceptibles de répondre au traitement au salmétérol, et peuvent manquer plus de jours d’école en raison de l’asthme que les enfants traités avec des stéroïdes inhalés seulement (suggérant éventuellement que le salmétérol symptômes aggravés).

Les chercheurs ont recruté des enfants atteints d’asthme mal contrôlé qui avaient le génotype de l’arginine-16 afin de déterminer s’ils répondraient mieux au montélukast.

Cet essai a été conçu pour recueillir des preuves à l’appui de l’idée selon laquelle un traitement différent, adapté aux patients en fonction de leur constitution génétique, pourrait être plus efficace pour contrôler les symptômes d’asthme chez un sous-groupe spécifique d’enfants asthmatiques.

Comme une étude de preuve de concept, la petite taille de l’échantillon est appropriée. Cependant, d’autres recherches impliquant plus d’enfants seront nécessaires avant de tirer des conclusions définitives sur l’efficacité du montélukast dans ce groupe.

Qu’est-ce que la recherche implique?

Les chercheurs ont examiné 154 enfants avec la variation génétique cible pour l’inclusion dans l’essai. Parmi ces 154 enfants, 52 (34%) ne répondaient pas aux critères d’inclusion, 40 enfants (26%) ont refusé de participer et 62 (40%) ont accepté de participer.

Les enfants ont été divisés en deux groupes:

le premier groupe a reçu un traitement combiné de fluticasone inhalé (un type d’inhalateur stéroïdien) et de salmétérol pendant un an (traitement standard)

le deuxième groupe a reçu la même fluticasone inhalée ainsi que le montélukast pendant un an

Au début de l’étude, les enfants ont été testés pour la fonction pulmonaire, et ont reçu un journal des symptômes de l’asthme dans lequel écrire l’utilisation régulière de médicaments, l’utilisation de l’inhalateur de secours, et tous les symptômes d’asthme.

Les chercheurs ont fait un suivi auprès des enfants et de leurs parents tous les trois mois au cours de l’année, recueillant des informations dans les journaux et évaluant la fonction pulmonaire.

Ils ont noté tous les effets secondaires que les enfants avaient éprouvés au cours des mois précédents.

Les chercheurs se sont intéressés à l’efficacité à long terme du montelukast par rapport à celui du salmétérol glande endocrine. Leur principal résultat était le nombre de jours d’école manqués. Les résultats secondaires inclus:

les scores d’exacerbation de l’asthme (définis comme le nombre d’absences scolaires, les exigences pour un cours d’utilisation de stéroïdes oraux, ou les hospitalisations liées à l’asthme)

utilisation d’un bronchodilatateur inhalé pour soulager les symptômes (score de 0 pour usage nul, usage occasionnel [plus d’une fois par semaine, mais pas tous les jours], 2 pour usage quotidien et 3 pour usage excessif [doses quotidiennes multiples pour le contrôle des symptômes] )

symptômes quotidiens de l’asthme (toux, respiration sifflante, essoufflement le matin et le soir)

fonction pulmonaire (mesurée en tant que volume expiratoire fonctionnel sur 1 seconde, VEMS)

qualité de vie globale

Quels ont été les résultats de base?

Les chercheurs ont découvert que les enfants recevant le montélukast ont manqué significativement moins de jours d’école au cours de l’année que le groupe recevant le salmétérol (différence: 0,40, intervalle de confiance à 95% IC 0,07 à 0,87, p = 0,005).

En termes de résultats secondaires, les chercheurs ont constaté que:

le groupe montelukast a connu significativement moins d’exacerbations de l’asthme que le groupe salmétérol (différence: 0,39, IC à 95% de 0,20 à 0,99, p = 0,049)

l’utilisation du salbutamol (un inhalateur de secours) était plus faible dans le groupe montelukast que dans le groupe salmétérol (différence: 0,47, IC à 95% 0,16 à 0,79, p <0,0001)

l’utilisation quotidienne d’un analgésique n’a pas changé de manière significative au cours de l’année dans le groupe salmétérol (32% au début de l’étude, 38% à 3 mois, 32% à 6 mois, 38% à 9 mois et 35% à 12 mois)

cependant, il y avait une réduction significative de l’utilisation quotidienne dans le groupe montelukast (36% au début de l’étude, 18% à 3 mois, 14% à 6 mois, 11% à 9 mois, 18% à 12 mois)

les scores de qualité de vie se sont significativement améliorés au cours de l’année dans le groupe montelukast par rapport au groupe salmétérol (p = 0,003)

tous les scores de symptômes d’asthme étaient significativement meilleurs dans le groupe montelukast par rapport au groupe salmétérol (p <0,004 pour toutes les comparaisons de symptômes)

il n’y avait pas de différence significative dans la fonction pulmonaire (VEMS) entre les deux groupes (différence moyenne: 5,46%, IC 95% -1,43% à 12,35%)

Comment les chercheurs ont-ils interprété les résultats?

Les chercheurs ont conclu que les enfants asthmatiques avec une variation génétique spécifique «semblent mieux s’en sortir avec le montélukast qu’avec le salmétérol» lorsque le traitement est ajouté au corticostéroïde inhalé comme traitement de deuxième intention.

Conclusion

Cet essai de preuve de concept suggère que le montelukast offre une option de traitement plus efficace que le salmétérol dans un groupe d’enfants souffrant d’asthme mal contrôlé et d’une variation génétique spécifique.

Les chercheurs ont conclu que «l’ajout de montélukast à la fluticasone inhalée réduisait significativement les absences scolaires, l’amélioration des symptômes d’asthme et la qualité de vie, tout en réduisant l’utilisation des analgésiques par inhalation» par rapport au salmétérol. Ils affirment également que «les bénéfices relatifs du montélukast par rapport au salmétérol sont apparus au cours des trois premiers mois et ont persisté tout au long de l’année». Ils suggèrent que leur essai «soulève la question de savoir si des tests génétiques antérieurs pourraient être utilisés pour adapter « Contrôler les traitements, permettant aux thérapies de l’asthme d’évoluer vers une approche de médecine personnalisée.

Même si cela peut être une nouvelle prometteuse pour les enfants qui présentent des symptômes d’asthme continus malgré un traitement continu, il y a des limites à l’étude à garder à l’esprit, notamment:

C’était une étude relativement petite (62 patients); les chercheurs rapportent que cette taille offre un pouvoir suffisant pour détecter une différence significative dans les absences scolaires sur une année. Cependant, aucun calcul de puissance n’a été rapporté pour les résultats secondaires. Bien que ce soit une taille d’étude appropriée pour la recherche de preuve de concept, des études plus importantes seraient probablement nécessaires avant de modifier les directives de traitement.

Les résultats de cette étude ne sont pertinents que pour les enfants souffrant d’asthme mal contrôlé, qui présentent également une variation génétique particulière, et ne devraient pas être généralisés aux enfants sur la seule base du contrôle de l’asthme. Il reste à voir si les tests génétiques généralisés des enfants asthmatiques sont réalisables ou rentables.

Un pourcentage relativement faible (61%) d’enfants qui répondaient aux critères d’inclusion ont accepté de participer. Il n’est pas clair, d’après l’information fournie dans le document, que ceux qui ont accepté de participer différaient de façon significative de ceux qui refusaient de participer. En tant que tel, la prudence devrait être exercée avant de généraliser ces résultats à la population plus large d’enfants asthmatiques avec cette variation génétique.

Cette étude utile fournit des preuves que le montelukast est plus efficace que le salmétérol pour réduire le nombre de jours d’école manqués dans un sous-groupe spécifique d’enfants asthmatiques.

Cependant, à ce stade, il n’est pas suffisamment large pour conclure que des tests génétiques de routine devraient être introduits afin de personnaliser les régimes de traitement, comme suggéré par les médias.

Il sera intéressant de voir si des essais de plus grande envergure appuient les résultats de cette étude de preuve de concept, et si les études coût-efficacité appuient l’utilisation d’une approche de médecine personnalisée pour traiter l’asthme infantile.

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