Évaluation de la pratique de la prophylaxie antifongique chez les patients atteints d’une leucémie myéloïde aiguë nouvellement diagnostiquée: résultats du registre SEIFEM 2010-B

Évaluation de la pratique de la prophylaxie antifongique chez les patients atteints d’une leucémie myéloïde aiguë nouvellement diagnostiquée: résultats du registre SEIFEM 2010-B

Contexte Pour analyser l’efficacité de la prophylaxie antifongique AFP avec posaconazole et itraconazole dans un contexte réel de patients atteints de leucémie myéloïde aiguë AML au cours de la première induction de rémissionsMéthodes De Janvier 2010 à Juin 2011, tous les patients atteints de LAM nouvellement diagnostiqués ont été enregistrés consécutivement et prospectivement Notre étude a porté sur les patients adultes ayant reçu une chimiothérapie intensive et une AFP moisisseuse pendant au moins 5 jours. Pour déterminer l’efficacité de la prophylaxie, l’incidence IFD des maladies fongiques invasives, la mortalité attribuable à l’IFD et la survie globale ont été évaluées. Au total, 515 patients ont été inclus dans l’analyse actuelle. Le posaconazole était le médicament le plus fréquemment prescrit 260 patients [50%] suivis du fluconazole 148 [29%] et de l’itraconazole 93 [18%] En comparant les groupes posaconazole et itraconazole, pas de différences significatives dans les caractéristiques cliniques de base, alors que Il y avait des différences significatives dans le pourcentage d’IFD percée 189% avec le posaconazole et 387% avec l’itraconazole, P & lt; 001 La même tendance a été observée lorsque seules les infections à moisissures prouvées / probables étaient considérées comme posaconazole, 27% vs itraconazole, 107%, P = 02 Il n’y avait pas de différences significatives dans le taux de mortalité associé à l’IFD, tandis que la prophylaxie au posaconazole survie au jour 90 P = 002Conclusions Au cours des dernières années, l’utilisation de la prophylaxie au posaconazole chez les patients à haut risque a significativement augmenté Bien que notre étude n’ait pas été randomisée, elle démontre dans un contexte réel que la prophylaxie posaconazole confère un avantage à la fois IFD révolutionnaires et survie globale comparée à la prophylaxie à l’itraconazoleInscription aux essais cliniques NCT01315925

Maladies fongiques invasives Les IFD sont une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les patients sévèrement neutropéniques, en particulier chez les patients atteints de leucémie myéloïde aiguë et de transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques. [1-6] En particulier, la première chimiothérapie d’induction peut être considérée comme Pour réduire l’incidence des IFD, diverses stratégies ont été étudiées et divers résultats ont été obtenus. Des études méta-analytiques antérieures soutiennent l’utilisation de la prophylaxie antifongique chez les patients atteints de LMA [7, 8]. Les patients HSCT et suggèrent des avantages possibles chez d’autres patients, en particulier ceux qui ont un risque élevé de développer des IFD [9, 10] Ces dernières années, le posaconazole a été démontré avoir un impact significatif sur l’utilisation actuelle de la prophylaxie antifongique listériose. La prophylaxie au posaconazole était supérieure au fluconazole ou à l’itraconazole pour réduire l’incidence des IFD Patients à risque gh, à savoir patients atteints de LAM et receveurs d’allo-HSCT présentant une réaction sévère du greffon contre l’hôte [11, 12] Par conséquent, les recommandations internationales recommandent fortement l’utilisation de prophylaxie au posaconazole chez les patients AML [13-15] , certaines études dans des situations réelles évaluant les bénéfices potentiels du posaconazole ont été rapportées [16-21] Le but de cette étude était de décrire l’utilisation de la prophylaxie antifongique dans la pratique clinique actuelle et d’étudier l’impact en termes d’incidence de l’IFD Et les résultats cliniques En particulier, nous nous sommes concentrés sur le posaconazole et l’itraconazole parce que ces agents ont une activité antimold et l’aspergillose invasive est la forme la plus fréquente chez les patients atteints de LMA.

PATIENTS ET MÉTHODES

La présente étude prospective a été menée dans 30 salles d’hématologie de centres de soins tertiaires ou d’hôpitaux universitaires situés en Italie de janvier 2010 à juin 2011. Tous les patients adultes atteints de LAM nouvellement diagnostiquée et recevant une première chimiothérapie d’induction de rémission ayant reçu une prophylaxie antifongique ont été inclus dans le registre. La prophylaxie, qui consistait en 400 mg de fluconazole par jour, une solution orale de 25 mg / kg d’itraconazole deux fois par jour ou 200 mg de posaconazole trois fois par jour, a débuté 1-3 jours avant la chimiothérapie et s’est poursuivie jusqu’à ce que la 109 neutrophiles / L ou lorsque la thérapie a été interrompue en raison d’un IFD suspecté ou confirmé Les données ont été saisies prospectivement dans des formulaires de rapport de cas Le comité d’éthique de chaque site participant a approuvé l’utilisation de l’enquête épidémiologique sur les infections fongiques invasives dans les hémopathies malignes. En conséquence, l’inscription d’un patient Le dernier patient a été enregistré le 30 juin 2011 et le suivi a été achevé le 30 septembre 2011 Un suivi minimum de 90 jours après l’achèvement de la chimiothérapie a été demandéPour chaque patients, les données de base ont été enregistrées au moment de l’admission, y compris l’âge, le sexe, le poids, la profession, le sous-type de LAM et les co-morbidités. Le bilan diagnostique était similaire dans tous les centres participants et comprenait les tests suivants: écouvillonnage nasal, pharyngien et rectal au moment de l’admission; hémocultures et radiographie thoracique au début de la fièvre; des dosages de galactomannane deux fois par semaine; examen tomodensitométrique thoracique du quatrième au septième jour de fièvre. Des examens supplémentaires, par exemple échographie abdominale, tomodensitométrie cérébrale ou sinusale, biopsie cutanée, lavage broncho-alvéolaire ou examen du fond de l’utérus ont été effectués selon les besoins. après la fin de la chimiothérapie Les maladies fongiques invasives ont été classées selon les critères du groupe d’étude européen EORTC / MSG pour l’étude et le traitement du cancer / mycoses [22] Le registre incluait également les données suivantes concernant la thérapie antifongique: médicaments employés, dosage et approche Exemple: traitement empirique, préventif ou cible [23] La mortalité était attribuable à la mortalité attribuable à l’IFD IFD lorsque les patients décédaient dans les 12 semaines suivant l’apparition d’une fièvre présentant des signes microbiologiques, histologiques ou cliniques d’un IFD actif et les causes potentielles de décès pourraient être exclues par le médecin responsable [24] Toutes les causes de décès dans les 12 semaines ont été enregistrées mortalité globale

ANALYSES STATISTIQUES

Les variables continues ont été comparées à l’aide du test de Student Student ou du test U de Mann-Whitney. Variables catégorielles ont été évaluées en utilisant le test χ2 ou le test exact de Fisher bilatéral. Les valeurs sont exprimées en moyenne ± écart type SD ou plage médiane; variables continues ou en pourcentage du groupe dont elles ont été dérivées variables catégoriques L’effet du type de médicament utilisé pour la prophylaxie posaconazole ou itraconazole sur la survie des patients a d’abord été analysé avec la méthode de Kaplan-Meier et, en outre, avec un Cox modèle de risque proportionnel qui n’a été ajusté pour aucune variable parce qu’aucune différence statistiquement significative entre les variables cliniques et démographiques analysées n’a été observée entre les 2 groupes voir le tableau 1

Tableau 1Caractéristiques cliniques des patients traités dans les 2 bras de l’étude Itraconazole n = 93 Posaconazole n = 260 P Valeur Âge, IQR médian 60 49-67 56 44-65 08 Homme 48 522% 117 450% 23 Durée de la prophylaxie 21 15-26 21 16-28 70 Neutropénie profonde PMN & lt; 500 / μL> 7 j 87 935% 240 923% 69 Durée de la neutropénie, d, médiane IQR 22 16-275 23 18-29 25 CVC 75 806% 200 769% 45 État du rendementa 0-1 72 774% 204 785% 83 2-4 21 226% 56 215% Chimiothérapie à base d’anthracycline 81 871% 242 931% 08 LAM primaire 68 731% 198 762% 56 Itraconazole n = 93 Posaconazole n = 260 P Valeur Âge, médiane IQR 60 49-67 56 44 -65 08 Homme 48 522% 117 450% 23 Durée de la prophylaxie 21 15-26 21 16-28 70 Neutropénie profonde PMN & lt; 500 / μL> 7 j 87 935% 240 923% 69 Durée de la neutropénie, d, médiane IQR 22 16-275 23 18-29 25 CVC 75 806% 200 769% 45 État du rendementa 0-1 72 774% 204 785% 83 2-4 21 226% 56 215% Chimiothérapie à base d’anthracycline 81 871% 242 931% 08 LAM primaire 68 731% 198 762% 56 Données non présentées en% sauf indication contraireAbbreviations: AML, leucémie myéloïde aiguë; CVC, cathéter veineux central; IQR, intervalle interquartile; PMN, cellules polymorphonucléaires Selon l’Organisation mondiale de la santé gradingView Large tests à deux queues ont été utilisés pour déterminer la signification statistique; une valeur P de & lt; 05 a été considérée comme significative Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel Intercooled Stata, version 11 pour Windows StataCorp, College Station, Texas

RÉSULTATS

Sur une période de 18 mois, 703 patients adultes atteints de LAM nouvellement diagnostiquée ont été inclus dans l’étude. Au total, 127 patients ont reçu uniquement des soins palliatifs et ont été exclus de la présente analyse. Les 576 patients restants ont reçu une chimiothérapie intensive conventionnelle. pas reçu de prophylaxie 33 cas, ceux qui ont reçu 16 polyenes topiques, ou ceux qui ont reçu 5 jours de prophylaxie systémique due à une interruption précoce 7 posaconazole, 3 fluconazole ou 2 itraconazole ont été considérés comme non éligibles et ont été exclus de la présente analyse 61 les patients; Figure 1

Figure 1Voir grand Diapositive de téléchargement Diagramme des patients de l’étude Abréviations: AML, leucémie myéloïde aiguë; L-AmB, amphotéricine liposomale BFigure 1Voir grand Diapositive de téléchargement Diagramme des patients de l’étude Abréviations: AML, leucémie myéloïde aiguë; L-AmB, amphotéricine liposomale BA parmi les 515 patients évaluables qui ont été traités avec une prophylaxie systémique, 260 ont reçu une prophylaxie au posaconazole 504%, 148 fluconazole 287%, et 93 l’itraconazole 18%; 14 patients ont reçu d’autres antifongiques 5 voriconazole, 1 caspofungine et 8 amphotéricine B liposomale. Une augmentation globale progressive de l’utilisation de la prophylaxie au posaconazole a été observée pendant les 18 mois de l’étude, tandis qu’une utilisation assez constante de l’itraconazole et une réduction marquée du la prophylaxie par le fluconazole a été observée Figure 2

Figure 2Voir grand slideTendances dans l’utilisation de différents médicaments antifongiques utilisés comme prophylaxie au cours de la période d’étude Abréviations: fluco, fluconazole; itra, itraconazole; Posa, posaconazoleFigure 2Voir grand DiapositiveTéléchargements dans l’utilisation de différents médicaments antifongiques utilisés comme prophylaxie au cours de la période d’étude Abréviations: fluco, fluconazole; itra, itraconazole; Posa, posaconazole L’incidence globale de l’IFD possible, probable et prouvée observée dans cette cohorte de patients était de 223% 115 cas sur 515 patients Soixante pour cent des IFD observés 62 cas étaient considérés comme des cas possiblesLe but de cette étude était de comparer les 353 patients Parmi les centres participants, aucune différence n’est apparue dans la distribution des patients traités par le posaconazole ou l’itraconazole. Les principales caractéristiques des 2 groupes de patients sont indiquées dans le tableau 1. Aucune différence statistiquement significative n’a émergé. en termes de performance, sexe, pourcentage de patients neutropéniques profonds neutrophiles <05 × 109 / L, durée de neutropénie> 7 jours, durée de prophylaxie ou utilisation de cathéter veineux central Le bras posaconazole incluait des sujets plus jeunes et plus de patients qui étaient traités avec des protocoles de chimiothérapie à base d’anthracycline. Les 2 populations Dans l’ensemble, l’incidence de l’IFD dans le bras itraconazole était de 387% 36/93 patients, ce qui est significativement plus élevé que celui observé dans le bras posaconazole 189% [49/260 patients] , P & lt; 001; Tableau 2 En excluant les cas possibles dans les deux groupes, la même tendance a été observée en termes d’infections à moisissures prouvées / probables, qui étaient de 107% dans le groupe itraconazole et de 27% dans le groupe posaconazole P = 02

Tableau 2 Incidence, traitement et résultats des maladies fongiques invasives dans les deux groupes d’étude Itraconazole n = 93 Posaconazole n = 260 P Valeur Tous les IFD 36 387% 49 189% & lt; 001 Moisissures possibles IFD 23 247% 39 150% 03 Moule probable et prouvée IFD 10 107% 7 27% 02 Levure éprouvée IFD 3 32% 3 11% 18 FUO ayant reçu un traitement antifongique 5 54% 20 76% 45 Approche antifongique de première ligne de l’IFD 41 451% 69 266% 001 Empirique 21 226% 53 203% 49 Préemptif 13 140% 12 46% 003 Cible 7 70% 4 15% 004 Durée médiane du traitement antifongique, d IQR 15 10-22 12 8-15 05 Empirique 12 85-19 11 7-14 27 Préemptive 15 95-24 14 10 -26 62 Cible 18 5-20 125 10-18 46 Médicaments antifongiques utilisés Lipide AmB L-AmB, ABLC 17/41 415% 42/69 609% 05c Caspofungine 12/41 290% 18/69 261% 72c Voriconazole 9/41 220% 8/69 116% 15c Autres 3a / 41 73% 1b / 69 14% 14d Mortalité globale 9/93 97% 9/260 35% 02 At mortalité tributable 4/93 43% 2/260 08% 04 Pour les moisissures 4/93 43% 0/260 0% 005 Pour les levures 0/93 0% 2/260 08% 54 Itraconazole n = 93 Posaconazole n = 260 P Valeur Tous IFDs 36 387% 49 189% & lt; 001 Moisissures possibles IFD 23 247% 39 150% 03 Moisissures probables et prouvées IFD 10 107% 7 27% 02 Levures éprouvées IFD 3 32% 3 11% 18 FUO ayant reçu un traitement antifongique 5 54% 20 76% 45 Approche antifongique de première ligne de l’IFD 41 451% 69 266% 001 Empirique 21 226% 53 203% 49 Préemptif 13 140% 12 46% 003 Cible 7 70% 4 15% 004 Durée médiane du traitement antifongique, d IQR 15 10 -22 12 8-15 05 Empirical 12 85-19 11 7-14 27 Préemptif 15 95-24 14 10-26 62 Cible 18 5-20 125 10-18 46 Médicaments antifongiques employés Lipide AmB L-AmB, ABLC 17/41 415% 42/69 609% 05c Caspofungine 12/41 290% 18/69 261% 72c Voriconazole 9/41 220% 8/69 116% 15c Autres 3a / 41 73% 1b / 69 14% 14d Total m ortalité 9/93 97% 9/260 35% 02 Mortalité attribuable 4/93 43% 2/260 08% 04 Pour les moisissures 4/93 43% 0/260 0% 005 Pour les levures 0/93 0% 2/260 08% 54 Abréviations: ABLC, complexe lipidique amphotéricine B; FUO, fièvre d’origine non identifiée; IFD, maladie fongique invasive; IQR, intervalle interquartile; L-AmB, amphotéricine liposomale Ba Anidulafungine, posaconazole de doses prophylactiques à thérapeutiques 400 mg deux fois par jour, itraconazoleb Posaconazole de doses prophylactiques à thérapeutiques 400 mg deux fois par jourc χ2 test Test exact de FisherVoir grandDans les deux groupes, toutes les infections à moisissures prouvées / probables ont été causées Par les souches d’Aspergillus, à l’exception de 1 cas d’infection à Fusarium dans le groupe itraconazole Parmi les 6 infections à levures avérées, 4 ont été respectivement provoquées par Candida souches 2 dans chaque bras, 1 par le bras Trichosporon posaconazole et 1 par le bras Geotrichum itraconazole contre la prophylaxie antifongique 110 patients sur 353 312% ont nécessité un traitement antifongique ultérieur; une utilisation significativement réduite de la thérapie antifongique de première ligne a été observée dans le bras posaconazole 69 patients [266%] dans le groupe posaconazole vs 41 patients [451%] dans le groupe itraconazole; P = 001 Bien qu’il n’y ait eu aucune différence dans l’utilisation de la thérapie empirique, les approches préemptives et cibles ont été plus fréquemment utilisées dans le bras itraconazole 14% dans le bras itraconazole vs 46% dans le bras posaconazole, P = 003; et 7% dans le bras itraconazole vs 15% dans le bras posaconazole, p = 004, respectivement. Neuf des 74 patients ayant débuté par une approche empirique de première ligne 21 dans le bras itraconazole et 53 dans le bras posaconazole ont eu un diagnostic ultérieur d’IFD. dans le bras itraconazole et 33 dans le bras posaconazole Dans 25 patients 5 dans le bras itraconazole et 20 dans le bras posaconazole, les tests de diagnostic n’ont révélé aucune maladie fongique, et ces patients ont été enregistrés comme fièvre FUO d’origine non identifiée; 73% On a observé une réduction de la durée du traitement antifongique empirique, préemptif et cible dans le groupe posaconazole P = 05 Une augmentation significative de l’utilisation des composés lipidiques AmB, par exemple L-AmB ou complexe lipidique amphotéricine B a été observée après prophylaxie échec de l’ensemble du bras posaconazole, la mortalité était significativement réduite dans le bras posaconazole 35% vs 97%, P = 02; Les estimations de survie de Kaplan-Meier du tableau 2 à 90 jours ont confirmé les risques plus faibles de mortalité associés à la prophylaxie au posaconazole P = 002; Figure 3 Le modèle de risques proportionnels de Cox démontre que le risque de mortalité pour le groupe posaconazole est de 037 fois le risque estimé pour le groupe itraconazole P = 003

Fonctions de survie chez les patients traités par prophylaxie au posaconazole ou à l’itraconazoleLes taux de mortalité globale et attribuable à l’IFD étaient tous les deux plus élevés dans le groupe traité par l’itraconazole. Dans le groupe traité par l’itraconazole, 21% des patients n’ont pas été jugés admissibles à l’étude parce qu’ils ont reçu un traitement prophylactique de moins de 5 jours en raison d’effets indésirables. Aucun effet indésirable grave n’a été observé. 3 attribuables à la toxicité du posaconazole ou de l’itraconazole Aucun cas d’augmentation de la cardiotoxicité associée à une chimiothérapie concomitante à base d’anthracycline n’a été observé

DISCUSSION

Les données confirment les résultats antérieurs d’essais randomisés et d’études réelles que la prophylaxie au posaconazole réduit l’incidence globale des IFD. En outre, le posaconazole réduction du nombre d’épisodes fébriles nécessitant un traitement antifongique intraveineux. Cela peut aussi entraîner un avantage économique. On ne sait pas si les patients qui ont développé des IFD révolutionnaires sont ceux qui n’ont pas atteint des taux plasmatiques adéquats de posaconazole. La majorité des centres participants La littérature récente a discuté si les résultats positifs observés avec le posaconazole reflètent une véritable réduction du nombre de cas d’IFD ou plutôt la capacité du posaconazole à supprimer l’expression du galactomannane [26, 27]. Ce dernier se traduirait par une propo Dans notre expérience, le nombre de cas possibles a été réduit, et cette observation confirme l’idée que le posaconazole prévient efficacement les IFD. Cependant, l’approche préventive basée sur un test au galactomannane ou sur la positivité du scanner était Vingt patients du bras posaconazole ont reçu un traitement antifongique administré empiriquement, mais ont été classés comme FUOTles différentes approches prophylactiques n’ont pas eu d’impact sur le spectre. Le taux global de mortalité attribuable à l’IFD était comparable entre les deux groupes, tandis que le nombre de décès attribuables aux moisissures était significativement plus bas après le traitement au posaconazole. Ceci contraste avec une observation précédente qui indiquait une mortalité plus élevée. taux en raison de IFD révolutionnaires après posacona prophylaxie par zole [29] Il convient de noter que peu d’agents fongiques rares ont été isolés et qu’aucun cas de Mucorales n’a été observé dans les deux bras prophylactiques. Les agents antifongiques les plus fréquemment utilisés après l’échec prophylactique des azoles étaient les lipides AmB; un pourcentage significativement plus élevé a été utilisé dans le bras posaconazole Cela pourrait être dû au pourcentage plus élevé d’utilisation d’une approche empirique observée dans nos séries. Il est également possible que le voriconazole ne soit pas considéré comme la meilleure approche pour l’aspergillose invasive. d’une prophylaxie azole hautement efficace par certains médecins, ie avec le posaconazole. Cette hypothèse devrait être confirmée par une étude supplémentaire. Tout comme nos collègues [11], nous avons trouvé que la prophylaxie au posaconazole pouvait réduire la mortalité globale et le risque de mortalité était de 037 risque estimé pour le groupe itraconazole dans une cohorte homogène de patients atteints de LAM Il a été récemment démontré que les IFD peuvent continuer à affecter les résultats du patient malgré la survie de l’infection initiale en raison de son influence sur les chimiothérapies ultérieures [30, 31]. l’utilisation de différents régimes prophylactiques utilisés dans un modèle de la vie réelle Il est remarquable que p L’osaconazole, qui est considéré comme le médicament de choix pour la LMA, n’a été utilisé que dans 50% des cas. Cependant, la fréquence d’utilisation est passée de 20% à 65% entre janvier 2010 et juin 2011. , ce qui pourrait être justifié par le fait que le groupe sans prophylaxie comprenait de nombreux patients atteints de leucémie promyélocytaire aiguë, qui est une forme traitée avec une chimiothérapie qui ne provoque généralement pas de profonde et neutropénie prolongée.Inversement, la raison exacte de l’utilisation des différents azoles pour la prophylaxie dans le même centre n’est pas claire. Aucune différence significative dans les caractéristiques cliniques n’est apparue entre les cas traités par posaconazole et ceux traités par l’itraconazole. Par conséquent, on peut supposer que les médecins préfèrent utiliser de nouveaux triazoles chez les patients plus jeunes subissant Des chimiothérapies plus agressives pour réduire les risques infectieux et les effets négatifs possibles sur leur calendrier de traitement Il n’est pas possible d’exclure la possibilité que cette utilisation inégale d’azoles puisse également être due à des problèmes économiques Malgré les limites de la conception de l’étude observationnelles, pas interventionnelles et tailles d’échantillons inégales Dans les groupes posaconazole et itraconazole, nos données recueillies prospectivement soutiennent l’utilisation de la prophylaxie au posaconazole chez les patients atteints de LAM pendant la chimiothérapie d’induction, car le médicament semble offrir des avantages en termes de prévention et de survie des IFD. comme l’utilité et la fiabilité des outils de diagnostic dans ce contexte [25]

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient le Dr Giulio Caperna pour avoir passé en revue les analyses statistiques des membres du Groupe SEIFEM Massimo Offidani, de la Clinique d’Ematologie de l’Université d’Ancona; Giorgina Specchia, Division d’Ematologie, Università di Bari; Riccardo Ragionieri, Istituto di Ematologia ed Oncologia Clinica « Lorenzo et Ariosto Serágnoli », Ospedale SOrsola-Malpighi, Université de Bologne; Giuseppe Rossi, Division d’Ematologie, Spedali Civili di Brescia; Adriana Vacca, Divisione d’Ematologie, Università di Cagliari; Cristiana Gasbarrino, Università Cattolica del Sacro Cuore, Campobasso; Annunziata Manna, Unité Complessa di Oncoematologia, Ospedale di La Spezia; Laura Paris, Division d’Ematologie et Centre Trapianti Midollo, Ospedale Niguarda Ca ‘Granda, Milan; Mario Luppi, Dipartimento di Oncologia ed Ematologia, Université de Modène et Reggio Emilia, Azienda Ospedaliera Policlinico, Modène; Simona Pagliuca, Division d’Ematologie, Dipartimento di Biochimica et Biotecnologie Mediche, Université Federico II, Napoli; Federica Lessi, Ematologia ed Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina, Université de Padoue; Elena Rossetti, Sezione di Ematologia, Université de Parme; Rosangela Invernizzi, Médecine interne, Oncologia Medica, Fondazione ICRS, Policlinico San Matteo, Pavie; Matteo Da Vià, Dipartimento Onco-Ematologico Fondazione ICRRS Policlinico San Matteo, Pavie; Maria Speranza Massei, Institut d’Ematologie, Università di Perugia; Alessandro Bonini, Ospedale de Reggio Emilia; Annarosa Cuccaro, Institut d’Ematologie, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; Anna Chierichini, Unité d’Ematologie, Ospedale S. Giovanni Addolorata, Roma; Antonio Spadea, Ematologia, Istituti Fisioterapici Ospitalieri, Roma; Adriano Venditti, Unité d’Ematologie, Università Tor Vergata, Roma; Antonella Ferrari, Ospedale SAndrea, Roma; Ignazio Majolino, Division d’Ematologie, Ospedale S Camillo, Roma; Nicola Cascavilla, Division d’Ematologie, IRCCS Ospedale S Giovanni Rotondo; Vincenzo Pavone, Ospedale di Tricase; Renato Fanin, Clinique d’Ematologie, Università di Udine Conflits d’intérêts potentiels L Pagano a reçu des honoraires de Gilead Sciences, de Schering-Plough, d’Astellas Pharma, de Merck et de Pfizer Pharmaceuticals MC a reçu des honoraires de Gilead Sciences, Merck, Pfizer Pharmaceuticals et Schering. Plead FA a reçu des honoraires de Gilead Sciences, Schering-Plough-Merck et Pfizer Pharmaceuticals et a été conférencier pour Gilead Sciences, Schering-Plough-Merck, Pfizer Pharmaceuticals, et Cephalon MD a reçu des honoraires de Gilead Sciences et Merck L Potenza a reçu honoraires de Gilead Sciences et Merck RF ont reçu des honoraires de Schering-Plough et Merck Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit divulgué

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