Optimiser l’allocation des ressources dans les programmes d’aide aux médicaments contre le sida aux États-Unis

Optimiser l’allocation des ressources dans les programmes d’aide aux médicaments contre le sida aux États-Unis

Contexte Le syndrome d’immunodéficience acquise des États-Unis Les programmes ADAP fournissent des médicaments aux patients à faible revenu atteints du virus de l’immunodéficience humaine VIH / SIDA À l’échelle nationale, les ADAP connaissent une crise budgétaire De nombreux États ont institué des listes d’attente. Nous avons émis l’hypothèse que l’éligibilité ADAP basée sur le nombre de cellules CD améliorerait les résultats ADAP, leur permettant de desservir des populations de patients plus diversifiées et de donner la priorité aux personnes les plus exposées au risque de mortalité liée au VIH acheter. Nous avons ensuite utilisé une analyse basée sur un modèle pour appliquer des critères d’admissibilité potentiels à un programme limité et pour comparer les caractéristiques des patients inclus dans les critères d’admissibilité selon le nombre de cellules CD et selon le principe du premier arrivé, premier servi. l’année fiscale, les ADAP du Massachusetts ont servi des clients à un coût direct de $ million avec nous e de l’éligibilité basée sur le nombre de cellules CD avec un critère d’éligibilité d’un nombre de cellules CD actuelles ou nadir ⩽ cellules / μL, il aurait servi moins de clients% par rapport à l’année fiscale et des économies de millions de dollars Avec la même contrainte budgétaire Les ADAP du Massachusetts auraient servi aux clients moins que l’année fiscale. L’approche «premier arrivé, premier servi» aurait exclu les patients dont le nombre médian de cellules CD / μL interquartile était de – cellules / μL dans faveur de servir des patients avec le nombre de cellules CD médian des cellules / μL gamme interquartile, – cellules / μL En outre, un schéma basé sur le nombre de cellules CD aurait servi une plus grande proportion d’individus non blancs% vs%; P & lt; , non-anglophones% vs%; P =, et les chômeurs% vs%; Conclusions: Avec des ressources limitées, les ADAP desserviront des populations plus diversifiées et des patients atteints d’une maladie à VIH nettement plus avancée en utilisant des critères d’inscription basés sur le nombre de cellules CD. plutôt qu’une approche du premier arrivé, premier servi

Programmes d’aide aux médicaments contre le sida Les ADAP administrent des médicaments aux patients à faible revenu infectés par le VIH / SIDA aux États-Unis. Chaque État administre ses propres ADAP financés principalement par la loi fédérale Ryan White Care En juin, les ADAP ont fourni des médicaments contre le VIH Le traitement antirétroviral combiné a augmenté l’espérance de vie et le coût des soins pour les personnes vivant avec l’infection par le VIH En conséquence, les ADAP En février, un total d’États avaient initié ou anticipé des mesures de compression des coûts pour l’exercice à venir Face à l’augmentation des coûts, la plupart des ADAP ont envisagé de réduire le formulaire, de modifier les règles d’éligibilité et de négocier des réductions de prix, mais aucune approche standardisée n’existe Après la négociation des réductions de prix, de nombreux États limitent l’admissibilité au programme pour répondre aux contraintes Même après avoir limité l’admissibilité, Certains États ne peuvent pas répondre à la demande de traitement, et ils commencent à attendre des listes De nombreux États acceptent les patients de la liste d’attente selon le principe du premier arrivé, premier servi. En outre, les personnes non blanches aux États-Unis ont tendance à apprendre leur infection par le VIH plus tard au cours de la maladie que les personnes non blanches aux États-Unis. les personnes de race blanche, l’approche du premier arrivé, premier servi peut limiter l’accès aux soins pour les populations historiquement mal desservies Nous avons utilisé l’ensemble de données ADAP du Massachusetts pour estimer et comparer les caractéristiques des inscrits ADAP du Massachusetts. du nombre de cellules CD ou sur la base du premier arrivé, premier servi Nous avons émis l’hypothèse que, pour toute contrainte budgétaire, l’éligibilité basée sur le nombre de cellules CD servirait une plus grande diversité de patients des pulations avec un nombre de cellules CD significativement plus faible que ne le ferait une approche du premier arrivé, premier servi

Méthodes

Étudier le design

Nous avons utilisé l’ensemble de données ADAP du Massachusetts pour créer une cohorte rétrospective de clients dans l’ADAP du Massachusetts au cours de l’exercice fiscal FY. Nous avons ensuite utilisé une analyse basée sur un modèle pour générer des cohortes de patients inclus et estimer les caractéristiques cliniques et démographiques des ADAP. mis en œuvre des critères d’éligibilité en fonction du nombre de cellules CD ou du premier arrivé, premier servi en FY

Cohorte

L’ensemble de données comprenait les antécédents de numération des CD, la date de naissance, le sexe, la race, la langue maternelle, le statut professionnel et le nombre de personnes à charge, ainsi que les données de remboursement pour les ordonnances remplies pendant l’ADAP. Nombre de cellules CD signalé dans l’ensemble de données

Détails du modèle

Génération d’une cohorte d’individus inclus dans l’éligibilité basée sur le nombre de cellules CD Parce que les recommandations de traitement suggèrent l’initiation d’un traitement antirétroviral à un nombre de cellules CD de – cellules / μL ou si le nombre de cellules CD nadir est & lt; cellules / μL , nous avons commencé avec le critère selon lequel tout candidat ayant un nombre de cellules CD actuel ou nadir ⩽ cellules / μL serait admissible à ADAP Nous avons appliqué ce critère d’éligibilité basé sur le nombre de cellules CD pour générer la cohorte des candidats inclus, et Nous avons utilisé la somme de ces coûts individuels comme le budget ADAP estimé dans le cadre du plan d’éligibilité basé sur le nombre de cellules CDGénérant une cohorte d’individus inclus dans le premier arrivé, premier- admissibilité servie Nous avons ensuite listé tous les demandeurs ADAP FY dans l’ordre dans lequel ils ont appliqué au programme, et nous avons « accepté » les demandeurs sur la base du premier arrivé, premier servi, en utilisant les données de remboursement pour garder un décompte des coûts. budget nécessaire pour traiter la cohorte incluse égalé le budget calculé pour l’approche basée sur le nombre de cellules CD, nous avons arrêté « enrôlant » les demandeursLe processus décrit génération ainsi cohortes: un composé de patient s qui aurait été inclus dans le critère d’éligibilité basé sur le nombre de cellules CD, et l’autre consistant en des candidats qui, étant donné la contrainte budgétaire identique, auraient été acceptés selon le principe du premier arrivé, premier serviComparer les caractéristiques cliniques et démographiques Nous avons comparé les valeurs médianes et le nombre de cellules CD nadir et les caractéristiques démographiques des deux groupes. De nombreux individus ont été inclus dans les ADAP selon les deux critères d’éligibilité. En raison de ce chevauchement dans les groupes de comparaison, nous présentons les valeurs observées et les intervalles interquartiles. Ces patients représentent les candidats dont les résultats cliniques auraient été le plus directement affectés par le choix d’un critère d’éligibilité. En outre, parce que les groupes ont été inclus dans un même critère d’éligibilité. sont mutuellement exclusifs, ils sont plus facilement comparés Nous avons ensuite répété le processus ci-dessus en utilisant une variété de critères basés sur le nombre de cellules CD, ce qui représentait un spectre de la table d’éligibilité ADAP. Nous rapportons le nombre estimé de personnes servies et le budget total selon chacune des normes d’admissibilité potentielles

Diapositive de critères d’éligibilité basés sur le nombre de cellules CD pris en compte pour le programme Massachusetts AIDS Drug AssistanceTable View largeDownload slideSpectrum des critères d’éligibilité basés sur le nombre de cellules CD pris en compte pour le programme Massachusetts AIDS Drug AssistanceSimulation des états avec des contraintes budgétaires plus sévères que les états du Massachusetts varient Les États-Unis ont déjà mis en place des mesures de contrôle des coûts, mais ne peuvent toujours pas répondre à la demande de traitement Pour refléter de telles conditions, nous avons modélisé un scénario. dans lequel, malgré la limitation d’éligibilité aux personnes avec un nombre de cellules CD actuel ou nadir ⩽ cellules / μL, le Massachusetts était incapable de répondre à la demande ADAP et devait envisager des restrictions supplémentaires. Nous avons d’abord limité l’ensemble de données aux personnes avec une cellule CD actuelle ou nadir compter ⩽ cellules / μL, et nous avons ensuite utilisé la méthode décrite ci-dessus pour comparer les résultats associée à l’utilisation d’une éligibilité encore plus restrictive basée sur le nombre de cellules CD, ie, le patient était éligible si le nombre de cellules CD actuelles ou nadir était de ⩽ cellules / μL avec une approche premier arrivé, premier servi impliquant des personnes avec un nombre de cellules CD Nous avons estimé l’impact des données manquantes sur le nombre de cellules CD nadir sur les conclusions en supposant que tout patient ayant seulement le nombre de cellules CD dans l’ensemble de données avait une cellule CD manquante. compter les données qui auraient pu affecter l’ADAP éligibilité Nous avons répété chacune des analyses décrites ci-dessus, « acceptant » dans l’ADAP tous les patients avec seulement le nombre de cellules CD dans l’ensemble de données Cette méthode incluait probablement certains patients qui auraient dû être exclus du nombre de cellules CD approche basée sur c’est une estimation prudente de l’impact des données manquantes sur le nombre de cellules CD nadir

Résultats

Parmi ces données,% présentaient des données adéquates sur le nombre de cellules CD pour déterminer si elles pouvaient être incluses dans l’analyse. Le coût direct du traitement de ces personnes en FY était de $ million. Nous avons d’abord considéré le CD de base. Selon ce critère d’admissibilité, le programme aurait servi aux clients un pourcentage inférieur à celui qui a été servi pendant l’exercice, ce qui représente une économie de millions de dollars en économies. sur le coût FY pour un ADAP sans restriction Le nombre de cellules CD médian aurait été de cellules / μL IQR, – cellules / μL table Compte tenu des mêmes économies de contraintes budgétaires de millions de dollars, ADAP du Massachusetts a accepté les demandeurs selon le principe du premier arrivé, premier servi base, le programme aurait servi aux clients% de moins que servi en FY, avec un nombre médian de cellules CD de cellules / μL IQR, – cellules / μL table

Table View largeTélécharger les diapositives Caractéristiques cliniques et démographiques de l’année financière Programme AIDS AIDS Drug Assistance Participants ADAPTable View largeTélécharger les diapositives Caractéristiques cliniques et démographiques de l’année financière Programme AIDS AIDS Drug Assistance Participants ADAPNous avons ensuite analysé les candidats qui auraient été acceptés dans un programme ADAP limité ces schémas d’éligibilité Parmi les individus de l’ensemble de données,% aurait été accepté dans le cadre d’un système d’éligibilité. Si ADAP avait accepté les demandeurs selon le principe du premier arrivé, premier servi, le programme aurait exclu les patients ayant un nombre médian de cellules CD / μL IQR, – cellules / μL et nombre de cellules CD nadir médian des cellules / μL IQR, – cellules / μL; Le% avait des CDC définis par le SIDA, en faveur de servir un groupe avec un nombre de cellules CD médian de cellules / μL IQR, – cellules / μL et un nombre de cellules CD nadir de cellules / μL IQR, – cellules / μL; % avait un chiffre défini par le CDC contre le SIDA Comparé à l’approche du premier arrivé, premier servi, le schéma basé sur le nombre de cellules CD aurait servi une plus grande proportion de femmes% vs%; P =, individus non blancs% vs%; P & lt; , non-anglophones% vs%; P =, et les chômeurs% vs%; P = table

Vue de la figure largeDownload slideComptes de cellules CD des personnes acceptées dans le programme d’aide en matière de médicaments contre le sida du Massachusetts sous critère uniquementFigure View largeDownload slideComptes de cellules CD des personnes acceptées dans le programme Massachusetts AIDS Drug Assistance selon un critère unique

Table View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients admis au programme d’aide au sida du Massachusetts selon un critère d’éligibilité basé uniquement sur un modèleTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients admis au programme Massachusetts AIDS Drug Assistance selon un critère d’éligibilité basé uniquement sur un modèleNous avons répété l’analyse en utilisant une série Au fur et à mesure que le seuil d’éligibilité devenait de plus en plus restrictif, les coûts diminuaient de sorte qu’en ajustant le critère d’éligibilité basé sur le nombre de cellules CD, l’ADAP pouvait répondre aux contraintes budgétaires les plus sévères. L’ADAP du Massachusetts aurait pu servir tous les patients ayant un nombre de cellules CD actuelles ou nadir ⩽ cellules / μL et aurait encore enregistré des économies de coûts de chacune des normes d’admissibilité testé, l’approche du premier arrivé, premier servi aurait servi plus de candidats que l’approche basée sur le nombre de cellules CD, mais il aurait exclu les patients avec des cellules CD – cellules / μL en faveur d’une cohorte avec des comptes de CD de – cellules / μL table

Figure Vue étendueDownload slideAIDS Programme d’assistance aux médicaments Coûts et économies ADAP, par critères d’éligibilité basés sur le nombre de cellules CD Les critères sont définis comme nombre minimal de cellules CD Les candidats dont le nombre de cellules CD actuelles ou nadir est inférieur au seuil minimum sont éligibles Critères fondés Les candidats dont le nombre de cellules CD est compris entre le minimum et le maximum et qui prennent des médicaments antirétroviraux sont éligibles selon le critère du nombre de cellules CD voir Méthodes pour les détails. Critères d’éligibilité basés sur les CD Les candidats dont le nombre de cellules CD actuelles ou nadir est inférieur au niveau minimum sont éligibles selon le critère du nombre de cellules CD Demandeurs dont le nombre de cellules CD est compris entre le minimum et le maximum. qui prennent des médicaments antirétroviraux sont admissibles selon le critère du nombre de cellules CD voir Méthodes pour plus de détails

Tableau View largeTélécharger la diapositiveCompte des cellules CDMédiennes des candidats au programme d’aide en cas de sida du Massachusetts inclus sous un critère d’admissibilité uniquementTable View largeTélécharger la diapositiveCompte des cellules CDMédiennes des candidats au programme d’aide en cas de sida du Massachusetts inclus uniquement selon le critère du premier arrivé, premier servi. les approches basées sur le nombre de cellules CD testées ont servi une plus grande proportion d’individus non blancs et de non-anglophones Tous les critères basés sur le nombre de cellules CD auraient conduit l’ADAP à desservir une plus grande proportion de chômeurs P & lt; pour les critères; P = pour les critères Bien que le régime d’éligibilité au dénombrement des cellules CD de base ait entraîné une plus grande proportion de femmes servies, par rapport à la proportion de femmes desservies par la politique du premier arrivé, premier servi% vs%; P =, cette différence n’était pas statistiquement significative pour tous les critères d’éligibilité basés sur le nombre de cellules CDNous avons ensuite simulé une situation dans laquelle le Massachusetts avait déjà limité l’éligibilité ADAP aux cellules CD actuelles ou nadir ⩽ cellules / μL mais était incapable de répondre à la demande. Le coût direct du traitement de toutes ces cellules aurait-il été de $ million? Le Massachusetts aurait-il limité l’admissibilité sur la base du nombre de cellules CD chez les personnes éligibles si leur numération de cellules CD actuelle ou nadir était ⩽ cellules / μL, l’ADAP aurait servi les gens à un coût de millions de dollars Compte tenu de la contrainte budgétaire de millions de dollars, l’approche du premier arrivé, premier servi aurait servi aux gens avec ce budget très limité, le premier arrivé, première approche aurait exclu les patients avec un nombre médian de cellules CD nadir de cellules / μL en faveur des patients de servir avec un nombre médian de cellules CD nadir de cellules / μL l’approche basée sur le principe du premier arrivé, premier servi, l’approche basée sur le nombre de cellules CD aurait continué à servir une plus grande proportion de femmes% vs%; P = et patients non blancs% vs%; P = Enfin, nous avons estimé l’impact des données de numération des cellules CD nadir manquantes sur les conclusions. L’acceptation de tous les patients avec seulement le nombre de cellules CD dans l’ensemble de données a eu peu d’impact sur les résultats. le nombre de cellules CD nadir était de ⩽ cellules / μL, l’approche premier arrivé, premier servi a continué à exclure les patients avec un nombre médian de cellules CD / μL en faveur du traitement de ceux avec un nombre médian de cellules CD de cellules / μL l’approche basée sur le nombre de cellules CD a servi une plus grande proportion de femmes% vs%; P =, patients non blancs% vs%; P =, et les non-anglophones% vs%; P =

Discussion

Les résultats démontrent que, même dans des budgets très restrictifs, l’éligibilité basée sur le nombre de cellules CD est probablement plus efficace et plus équitable qu’une approche du premier arrivé, premier servi. Dans d’autres domaines de la médecine, des ressources limitées sont distribuées sur le marché. base des besoins médicaux Les organes de transplantation sont alloués aux patients qui en ont le plus besoin , et en cas de pénurie, les vaccins sont administrés en priorité aux personnes les plus à risque d’infection . En général, une approche du premier arrivé, premier servi génère souvent des résultats injustes Il est important de noter, cependant, que les politiques limitant l’accès à la thérapie antirétrovirale pour les patients atteints de CD cellules ⩽ cellules / μL, bien que plus efficace. et équitable que l’approche du premier arrivé, premier servi, peut être moins efficace que l’amélioration du financement ADAP, de sorte que toutes les personnes qui répondent aux directives pour le traitement antirétroviral reçoivent t herapy La thérapie antirétrovirale s’est révélée être une intervention rentable pour le nombre de cellules CD ⩽ cells / μL La provision de financements adéquats aux ADAPs, par conséquent, reste probablement l’allocation optimale des ressources. Cependant, la réalité des financements ADAP actuels administrer leur ADAP sous des contraintes rigoureuses Entre les critères d’éligibilité du premier arrivé, premier servi et du nombre de cellules CD, ces résultats démontrent que l’approche basée sur le nombre de cellules CD a une efficacité et une équité supérieures. Il y a des limites à cette analyse. basé nos conclusions sur les données d’un seul état et utilisé comme un modèle pour une discussion des ADAP à l’échelle nationale Il existe une variation substantielle par état dans les dépenses ADAP par habitant [,,] Bien que nos estimations des économies absolues et des nombres servis ne sont pas entièrement généralisables, les résultats relatifs – les comparaisons des nombres de cellules CD et les caractéristiques démographiques – sont nos résultats ne suggèrent pas que tous les États pourraient Ils indiquent que, compte tenu de toute contrainte budgétaire, l’approche basée sur le nombre de cellules CD entraînera vraisemblablement une diminution de la mortalité liée au VIH tout en améliorant simultanément l’accès aux soins pour les patients. Étant donné qu’il s’agissait d’une analyse transversale, nous ne pouvions pas faire d’estimations quantitatives de la mortalité pour chaque régime d’admissibilité. Les données suggèrent toutefois que ces estimations ne sont pas nécessaires pour faire un choix politique entre l’approche premier arrivé, premier servi et l’approche basée sur le nombre de cellules CD Sous des contraintes budgétaires identiques, l’approche premier arrivé premier servi exclut systématiquement les patients ayant un faible nombre de cellules CD, alors que l’approche basée sur le nombre de cellules CD leur donne systématiquement la priorité. le nombre de décès liés au VIH diminuerait probablement au cours de la prochaine année par rapport à l’admissibilité selon le principe du premier arrivé, premier servi [,,] Etant donné que l’application basée sur le nombre de cellules CD La mortalité anticipée est moins élevée chez les gardons que chez les premiers, les coûts identiques, les premiers devraient être préférables. De plus, comme il s’agissait d’une analyse transversale, nous n’avons pas pu modéliser les inefficacités résultant du passage à un nombre de cellules CD. Étant donné que la période de transition serait courte, cependant, elle aurait peu d’impact sur les résultats à long terme. En outre, la conclusion principale de l’analyse est que l’éligibilité basée sur le nombre de cellules CD sera probablement plus efficace et plus équitable que l’approche «premier arrivé, premier servi» ne dépend pas des économies enregistrées au cours de la période de transitionNext, car l’ensemble de données n’inclut pas les données de comptage de cellules CD avant l’inscription du patient à l’ADAP, il est impossible d’évaluer les données sur le nombre de cellules CD nadir Pour évaluer l’impact des données manquantes sur les résultats, nous avons effectué plusieurs analyses de sensibilité sur l’impact des comptes de cellules CD nadir manquantes; Toutes les analyses ont confirmé les conclusions du scénario de baseEnfin, les recommandations actuelles sur le traitement antirétroviral suggèrent de traiter les patients présentant une infection symptomatique par le VIH, quel que soit leur nombre de CD Nous ne pouvions pas simuler une population ADC. , parce que & lt;% des patients ayant un nombre de cellules CD & gt; cellules / μL ont une maladie symptomatique, leur impact sur les conclusions serait minime ADAPs dans le pays face à l’insolvabilité fiscale, et les prévisions budgétaires actuelles suggèrent que les programmes devront probablement réduire les services dans les années à venir Bien que le programme Medicare Part D soulager les patients ADAP admissibles à l’assurance-maladie, seulement% des clients ADAP sont admissibles au régime d’assurance-maladie . En ce qui concerne les réductions, il est important de prendre en compte les problèmes d’efficacité et les soins aux plus démunis. personnes dans la société ADAP peuvent faire les deux plus de succès en fondant l’admissibilité sur le stade de la maladie

Remerciements

Appui financier Ministère de la Santé publique du Massachusetts Bureau de lutte contre le sida, National Institutes of Health Institutionnel National Research Service Award T HP-, et Institut national des allergies et des maladies infectieuses CFAR P AI, K AI, K AI, K AI, et R AIPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits

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