Coccidioïdomycose chez les personnes âgées

Coccidioïdomycose chez les personnes âgées

Contexte La coccidioïdomycose est une infection fongique acquise par inhalation d’arthrospores fongiques aéroportées de Coccidioides dans des régions d’endémicité des déserts du sud-ouest des États-Unis et du nord du Mexique. Ces dernières années, l’incidence de la coccidioïdomycose a augmenté dans les régions d’endémicité. Méthodes Nous avons effectué une revue rétrospective des données pour tous les patients atteints de coccidioïdomycose traités dans notre établissement qui ont comparé les manifestations cliniques de la coccidioïdomycose chez les patients âgés de 60 ans et plus et chez les patients âgés de 60 ans et plus. Nous avons comparé 210 patients âgés de 60 ans et plus avec 186 patients âgés de 60 ans et plus. Aucune différence significative n’a été observée en ce qui concerne les manifestations de coccidioïdomycose, même après ajustement pour les comorbidités, hormis l’immunosuppression Indépendamment de l’âge, lorsque les maladies coccidioïdiennes chez les patients immunodéprimés ont été comparés à ceux chez les patients non immunosupprimés, les patients immunodéprimés étaient significativement plus susceptibles d’avoir une dissémination extrapulmonaire de l’infection, d’exiger une hospitalisation, et d’avoir une infection progressive ou de mourir de coccidioïdomycose Une régression logistique univariée a identifié l’immunosuppression comme le seul marqueur augmentant le risque de la dissémination extrapulmonaire du risque relatif d’infection, 213; P = 05, odds ratio d’hospitalisation, 268; P <001, et le taux de probabilité de décès, 839; L'analyse multivariée a révélé que ni l'âge ni l'interaction entre l'âge et l'immunosuppression n'avaient un impact significatif sur les manifestations coccidioïdes. Conclusions La coccidioïdomycose est une maladie grave chez tous les patients, mais ses manifestations chez les personnes plus âgées comparées à celles des personnes plus jeunes , peut être lié à l'immunosuppression plutôt qu'à l'âge seul

La coccidioïdomycose est une infection fongique causée par des espèces de Coccidioides, un champignon endémique dans certaines régions désertiques et dans des régions aux climats similaires dans le sud-ouest des États-Unis, le nord du Mexique, l’Amérique centrale et l’Amérique du Sud [1, 2] de cet organisme causent un spectre de manifestations cliniques, allant de l’absence de symptômes à une infection respiratoire légère ou modérée ou à une infection sévère entraînant une morbidité, une infection disséminée, une hospitalisation et parfois la mort. Les personnes à risque d’infection grave ou disséminée comprennent celles d’origine raciale spécifique par exemple, les Philippins ou les Afro-Américains, les femmes enceintes, les personnes atteintes de diabète sucré [3] et les personnes recevant des médicaments immunosuppresseurs ou ayant une immunosuppression liée à la maladie, par exemple, une infection VIH ou hématologique [1, 2] le nombre de cas de coccidioïdomycose a augmenté chaque année pendant plusieurs années [4-7], et l’incidence La coccidioïdomycose symptomatique est plus élevée chez les personnes de 60 ans et plus ou de 65 ans et moins que chez celles âgées de 60 ans ou 65 ans. De plus, l’âge avancé a été identifié comme un facteur de risque de coccidioïdomycose pulmonaire [9] et mortalité [10] Cependant, les effets des comorbidités dans la population âgée avec coccidioïdomycose et sur l’évolution de l’infection n’ont pas été examinés. Le risque accru et la sévérité accrue de diverses infections dans la population âgée ont été bien documentés [11] Les deux peuvent être dus, en partie, à la dysfonction immunitaire liée à l’âge, qui est principalement caractérisée par une diminution de l’immunité à médiation cellulaire L’immunité à médiation cellulaire est le principal moyen de défense contre la coccidioïdomycose [1]; Il est donc raisonnable de conclure que la coccidioïdomycose peut avoir des caractéristiques différentes chez les personnes âgées que chez les plus jeunes. Nous avons cherché à déterminer si les différences apparentes entre les coccidioïdomycoses cliniques chez les patients âgés et les coccidioïdes chez les jeunes étaient associées aux effets d’âge avancé ou avec la présence de diverses conditions comorbides

Méthodes

Nous avons identifié tous les patients avec un test sérologique coccidioïde positif, une culture ou des résultats de tests pathologiques, tel que rapporté par notre institution Mayo Clinic; Les tableaux de ces patients ont été revus rétrospectivement, et des détails ont été analysés concernant les antécédents médicaux, la maladie coccidioïde c.-à-d., Les symptômes et les besoins d’hospitalisation, les résultats du diagnostic. tests sérologiques, radiographiques, microbiologiques et histopathologiques, traitement médical, chirurgical, ou aucun, et état pendant le suivi, c’est-à-dire, amélioration, progression, rechute ou décèsLes patients ont été définis comme immunodéprimés s’ils présentaient l’un des symptômes suivants: conditions médicales ou traitements: infection par le VIH, réception d’un organe solide ou d’une greffe hématologique, hémopathie maligne, cancer traité par chimiothérapie si la chimiothérapie a été administrée dans les 30 jours précédant la survenue d’une maladie coccidioïde ou administration de médicaments immunodépresseurs. désigné si le dossier médical documenté que le diagnostic a été fait avant le début de la maladie coccidioïde ou dans les 30 jours suivant la présentation initiale. Les patients ont également été définis comme ayant pris soin de notre pratique principale après avoir subi ⩾2 visites chez un médecin de soins primaires, soit un médecin pratiquant dans l’une des divisions suivantes. pratique: médecine familiale, médecine interne générale et certaines sous-spécialités en médecine interne qui dispensent des soins primaires à certains patients avant l’apparition des symptômes de la maladie coccidioïde. Test sérologique Nous avons utilisé quelques méthodes sérologiques différentes pour le diagnostic de la coccidioïdomycose [12, 13] Le test de fixation du complément du Laboratoire a été utilisé pour détecter les anticorps IgG, comme décrit ailleurs [12, 13] Un kit de test d’immunodiffusion des réactifs d’immunodiffusion pour le sérodiagnostic de la coccidioïdomycose fabriquée par Gibson Laborato En juin 2002, notre laboratoire a utilisé un kit de test d’immunodiffusion. Les systèmes d’immunodiffusion Coccidioides fabriqués par Meridian Bioscience ont permis de détecter à la fois les anticorps IgM précoces et les anticorps IgG tardifs. Nous avons comparé les caractéristiques démographiques, les manifestations de la maladie, les résultats des tests diagnostiques, c.-à-d., les tests et les cultures sérologiques, radiologiques et histopathologiques, le traitement et les résultats de la maladie coccidioïde entre les deux groupes de patients. les 2 groupes d’âge utilisant le test for2 pour les variables catégorielles et le test exact de Fisher pour les petits échantillons Les OR ajustés et non corrigés avec IC à 95% ont été calculés par régression logistique La valeur AP de & lt; 05 a été jugée statistiquement significative. , version 90 Institut SAS

Résultats

Au total, 396 patients ont été identifiés pour un examen des dossiers. 186 patients étaient âgés de moins de 60 ans et 210 patients étaient âgés de 60 ans. En ce qui concerne les caractéristiques démographiques, les 2 groupes étaient significativement différents, en ce sens que le groupe plus âgé comprenait plus de personnes de race blanche 97% vs 83%; P1 001 et inclus plus de patients avec des conditions comorbides, y compris le cancer, les maladies cardiovasculaires et pulmonaires, le tabagisme, et immunosuppression tableau 1 Aucune différence n’a été observée entre les groupes d’âge plus âgés et plus jeunes lorsque les caractéristiques suivantes de maladie coccidioïde ont été considérées: en présence de lésion cavitaire ⩾1 identifiée radiographiquement, coccidioïdomycose disséminée, nécessité d’hospitalisation pour la prise en charge de la maladie, ou d’autres résultats d’une évaluation diagnostique, p. ex. résultats sérologiques, microbiologiques ou histopathologiques positifs. De plus, les patients des deux groupes d’âge étaient également avoir reçu un traitement médical contre un traitement chirurgical pour une infection coccidioïde, avoir connu une rechute, avoir eu une maladie progressive et avoir eu une infection associée à la table de mortalité 2

Tableau 1Voir grand DiapositiveTélécharger les caractéristiques démographiques des patients atteints de coccidioïdomycose, selon le groupe d’âge Tableau 1Voir grand DiapositiveTélécharger les caractéristiques démographiques des patients atteints de coccidioïdomycose, selon le groupe d’âge

Comparaison de l’immunosuppression, du diabète sucré, de la race non blanche, de l’usage du tabac, de la séropositivité asymptomatique et de la maladie disséminée, nous n’avons pas trouvé de tableau de comparaison pour tous les patients atteints de maladie coccidioïde, par groupe d’âge. Différences statistiquement significatives entre les groupes d’âge les plus jeunes et les plus jeunes en ce qui concerne les mêmes aspects des maladies coccidioïdes, y compris les infections disséminées, les hospitalisations, les traitements médicaux ou chirurgicaux, les maladies récidivantes ou évolutives ou les décès dus aux coccidioïdomycoses. chez les patients immunodéprimés, sans égard à l’âge, et ont comparé leur évolution avec ceux des patients non immunodéprimés, c’est-à-dire en meilleure santé, tous âges confondus. Tableau 3 Les patients immunodéprimés avaient des risques beaucoup plus élevés d’infection disséminée. P = 01, maladie évolutive OR, 1123; P <001, hospitalisation OR, 296; P <001, et la mort OR, 1010; P <001 que les patients non immunosupprimés

Tableau 3View largeTélécharger la comparaison de certaines caractéristiques de la maladie coccidioïde chez les patients de tous âges immunodéprimés versus les patients non immunodéprimés Tableau 3Voir grandTéléchargerComparaison de certaines caractéristiques de la maladie coccidioïde chez les patients de tout âge immunodéprimés par rapport aux patients non immunodéprimésUne régression logistique univariée une analyse a été effectuée pour examiner les effets potentiels de multiples comorbidités sur trois caractéristiques importantes de la maladie coccidioïdienne, à savoir l’infection disséminée, les besoins d’hospitalisation pour gérer la maladie et la mortalité par infection coccidioïde. Tableau 4 Pour tous les groupes d’âge, les hommes étaient plus susceptibles que les femmes pour nécessiter une hospitalisation P = 03, les patients blancs étaient plus susceptibles de présenter une infection disséminée que les patients non blancs P = 04, et les personnes diabétiques étaient plus susceptibles que les personnes non diabétiques d’avoir une infection disséminée P = 049 et la mort due à Coccidioïdomycose P = 03 Les personnes immunodéprimées étaient plus susceptibles que les personnes non immunodéprimées de connaître une infection disséminée P = 05, hospitalisation P & 001 et décès par infection coccidioïde P & lt; 001 Une analyse de régression logistique multivariée a ensuite été effectuée pour examiner les effets de l’âge, immunosuppression, et toute interaction potentielle entre l’âge et le tableau d’immunosuppression 5 L’immunosuppression était le seul facteur ayant un impact statistiquement significatif sur les résultats de l’infection coccidioïde

Tableau 4View largeDownload slideRésultats de la régression logistique univariée pour 3 résultats de la coccidioïdomycoseTable 4View largeDownload slideRésultats de la régression logistique univariée pour 3 résultats de la coccidioïdomycose

Tableau 5View largeTélécharger la lameRégression logistique multivariée pour 3 résultats de la coccidioïdomycoseTable 5Visualiser la grande diapositiveTélécharger la régression logistique multivariée pour 3 résultats de la coccidioïdomycosePour mieux comprendre le biais potentiel de la pratique de référence, nous avons effectué un examen secondaire des dossiers pour classer les patients ayant établi les soins primaires dans notre établissement. n = 183 ou comme patients de soins tertiaires n = 213 Parmi les patients âgés de 60 ans et plus, il n’y avait pas de différences statistiquement significatives dans les caractéristiques démographiques de la population ou dans les manifestations, le traitement ou les résultats de l’infection coccidioïde Pratiquer les patients En revanche, dans le groupe des patients plus jeunes, les patients de référence étaient plus susceptibles que les patients de la pratique primaire d’avoir une coccidioïdomycose disséminée 16% vs 4%; P = 01, pour exiger un traitement 73% vs 56%; P = 04, et d’exiger l’hospitalisation 28% vs 13%; P = 02 Ce dernier groupe de référence, cependant, n’a pas connu de fréquence plus élevée de rechute, de progression de la maladie ou de décès dus à la coccidioïdomycose. La modélisation de régression logistique a montré que la présence de ce petit sous-groupe de patients ne modifiait pas le résultat de l’enquête, c.-à-d., ce n’était pas la raison de l’absence de différences liées au groupe d’âge dans les résultats de la coccidioïdomycose

Discussion

Nous avons choisi de classer les groupes d’âge par décennie, et les seuils d’âge utilisés dans cette étude ont été choisis pour s’aligner sur ceux rapportés dans le seul rapport publié d’une étude consacrée à l’analyse de l’âge avancé et de la coccidioïdomycose en Arizona [ 8] En analysant nos données, nous avons évalué de nombreux seuils d’âge mais n’avons identifié aucune différence dans les résultats lorsque différents points de rupture ont été utilisés données non montrées Les populations âgées ont un risque et une gravité accrus de diverses infections [11] Cette vulnérabilité peut être associée à un dysfonctionnement immunitaire. La production de cellules progénitrices de lymphocytes T diminue et l’involution thymique entraîne une diminution des niveaux de cellules T matures nouvellement générées. La synthèse ou l’activité de la cytokine peut également diminuer avec la réduction de l’immunité cellulaire. âge [16] En plus des changements dans l’immunité des cellules T, la génération de cellules B On pense que la fonction humorale est diminuée en tant que résultat en aval du déclin de la fonction des cellules T La fonction des cellules présentatrices d’antigènes semble être conservée chez les personnes âgées [17] La ​​protection contre la coccidioïdomycose chez les humains est médiée par la même immunité cellulaire. En particulier, la défense contre la coccidioïdomycose dépend de la réponse cumulative du traitement et de la présentation des antigènes par les macrophages ou les cellules dendritiques, conduisant à l’induction des lymphocytes T pour produire l’IFN-γ et autres cytokines associées aux cellules T auxiliaires Ces cytokines, à leur tour, fournissent les signaux pour le recrutement et l’activation des cellules immunitaires effectrices [1] Nonobstant, la présence de comorbidités dans les populations âgées a été identifiée comme un meilleur prédicteur de l’immunité altérée âge chronologique [18] Par conséquent, critique à toute discussion sur le risque et la gravité de l’infection chez l’aîné La population étudie l’effet des comorbidités sur les manifestations cliniques de l’infection – en particulier le diabète, la malignité et son traitement, l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs et le tabagisme. En raison de l’influence de la comorbidité et de l’immunosénescence, les personnes âgées présentent souvent des manifestations cliniques altérées. Le manque d’information sur les comorbidités entrave l’interprétation de certaines études sur la coccidioïdomycose chez les patients âgés [10] Après ajustement pour les comorbidités, en particulier l’immunosuppression, nos données n’ont montré aucune différence statistiquement significative entre les plus âgés et les plus jeunes. populations par rapport aux caractéristiques de l’infection coccidioïde L’analyse de régression logistique n’a pas trouvé que les résultats étaient influencés par l’âge ou qu’il y avait une interaction entre l’âge et l’immunosuppression. Cependant, des influences confusionnelles peuvent avoir obscurci l’opulation, avec son accès facile aux soins médicaux, a cherché des soins pour des symptômes mineurs et a reçu un diagnostic et un traitement plus tôt que ce qui pourrait être attendu pour d’autres populations. Les autres données potentiellement contradictoires étaient la présence d’un biais de référence Bien que nous n’ayons observé aucune différence de coccidioïdomycose entre les populations de soins primaires et de référence chez les patients du groupe d’âge plus avancé, les patients référés dans le groupe témoin Autrement dit, les patients de moins de 60 ans étaient significativement plus susceptibles de présenter une coccidioïdomycose disséminée ou évolutive et d’exiger une hospitalisation. Ces derniers résultats ont peut-être été la raison de l’orientation vers notre établissement. sous-groupe sur les résultats de la st En résumé, une revue rétrospective de certaines manifestations cliniques de coccidioïdomycose chez des patients âgés de 60 ans et plus, comparée à celle de patients âgés de 60 ans et moins, n’a pas identifié de différences significatives entre les groupes d’âge. Cependant, des différences cliniquement importantes et significatives des manifestations coccidioïdes ont été observées entre les patients immunodéprimés âgés de moins de 60 ans et les patients non immunodéprimés âgés de plus de 60 ans et, dans une moindre mesure, les patients immunodéprimés. Patients non immunodéprimés âgés de moins de 60 ans En raison de l’augmentation de la population âgée et de l’augmentation continue de l’incidence de la coccidioïdomycose chez les personnes âgées, des études futures sont nécessaires pour mieux définir les réponses aux questions cruciales qui conduiront à une et la prévention de la coccidioïdomycose toutes les populations

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits

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