Les gens font des erreurs: quoi alors?

Les gens font des erreurs: quoi alors?

Je mangeais mon souper quand le serviteur frappa à la porte (les fils de l’interphone avaient été grignotés par des rats, et ça ne fonctionnait pas): “ L’infirmière dit, ‘ Docteur, s’il vous plaît venez vite. ’ ” Alors je suis venu et j’ai trouvé un aide-soignant désemparé debout près d’un patient diabétique qui venait de sortir d’un coma acidocétose. “ Docteur, je lui ai donné 10 CC d’insuline, et maintenant je me souviens que M. Gabriel à l’école dit ‘ L’insuline est toujours mesurée en unités, pas en CCs. ’ ” J’ai regardé le bras de l’homme, et il y avait un grand gonflement où l’insuline avait été injectée par voie sous-cutanée. En mettant le dégouttement au dextrose, j’ai envoyé pour le laboratoire de soeur, la soeur de théâtre, et l’ordonnance de théâtre. Nous avons excisé le gonflement sous anesthésie locale, et j’ai arrangé cette soeur revérifier la glycémie normale à l’heure, à minuit, et à 5 heures du matin. Dans la matinée, j’ai discuté avec matrone quoi faire. J’ai fait remarquer que si l’infirmière n’avait rien dit, l’homme serait mort, et très probablement personne n’aurait su pourquoi. L’infirmière devait être félicitée pour avoir sauvé le patient. Si une infirmière la limogeait ou la faisait payer pour le traitement supplémentaire, la prochaine infirmière ne nous le dirait pas. Le patient s’est amélioré, l’hôpital a payé le traitement supplémentaire et tout le monde était content. Nous avons dit à l’homme qu’une erreur avait été commise mais que, comme on l’avait remarqué à temps, il s’était rétabli fatigue. Il était heureux aussi. Nous en avons discuté lors du prochain cours pour un personnel qualifié (tenu une fois par semaine), et on m’a dit que personne ne risquait de répéter cette erreur. Je me demande si certaines erreurs fatales mais traitables ne sont pas connues à cause de nos réactions aux erreurs?

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