A-Examen de la récidive de la maladie streptococcique du groupe B: les leçons tirées des jumeaux jumeaux

A-Examen de la récidive de la maladie streptococcique du groupe B: les leçons tirées des jumeaux jumeaux

Nous rapportons des cas de SGB récurrente touchant les deux frères et soeurs d’un groupe de jumeaux jumeaux dichoriales. Les souches invasives et colonisatrices materno-infantiles étaient identiques par sérotypage et champ pulsé. électrophorèse sur gel Malgré les tentatives d’éradication avec différents régimes antibiotiques, les nourrissons sont restés colonisés après le traitement du deuxième épisode. Un examen annuel de la maladie invasive à SGB récurrente chez les nourrissons dans nos hôpitaux affiliés a été entrepris, et d’autres cas ont été identifiés. Trois nourrissons avaient chacun un GBS de sérotype Ia ou V et présentaient une maladie à GBS de sérotype III. La pathogenèse exacte de la maladie à SGBS récurrente reste incertaine, mais nos données confirment l’hypothèse selon laquelle la colonisation muqueuse persistante avec l’original Souche GBS plutôt que nouvelle acquisition est un pivot facteur dans la récidive de la maladie

Le Streptococcus GBS ou Streptococcus agalactiae du groupe B reste un agent pathogène important chez les jeunes nourrissons On estime que l’incidence de l’infection précoce au SGB est par naissance vivante, alors que celle de la maladie à SGB tardive à & gt; Les taux de létalité restent élevés malgré les progrès des soins intensifs, et les séquelles neurologiques suite à une méningite sévère continuent à se produire. L’infection invasive par ce microorganisme se manifeste le plus souvent par une bactériémie avec ou sans infection focale, telle qu’une pneumonie. , méningite, cellulite-adénite, ostéomyélite ou arthrite Parmi les facteurs augmentant le risque de maladie invasive à SGB chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons, des naissances gémellaires ont été rapportées, quoique rarement Un autre phénomène rare lié à l’infection systémique à SGB chez les nourrissons est infection récidivante Un programme de surveillance active prospective dans le Maryland a révélé une incidence de% pour les épisodes récurrents de SGB chez les nourrissons , et de nombreux cas de récidive après une infection précoce et tardive ont été enregistrés été proposé pour expliquer ces infections récurrentes chez les nourrissons, la définition du sous-jacent À notre connaissance, la maladie récurrente du SGB chez les nourrissons jumeaux n’a pas été rapportée. Afin de mieux définir la pathogenèse de la récurrence de la maladie, nous décrivons des jumeaux fraternels, dont chacun présentait des épisodes d’infection invasive malgré une thérapie appropriée. nous résumons les autres cas de récurrences chez les nourrissons de sérotypage et le génotypage des souches de SGB a confirmé que chaque épisode a été causé par la souche originale plutôt que par une souche nouvellement acquise

Rapport de cas: La maladie chez les jumeaux

Le jumeau B de jumeaux mâles fraternels a été admis à notre hôpital à des jours d’âge après le jour de l’irritabilité et une «éruption» sur son abdomen inférieur. Avant son arrivée, un médecin avait administré de l’im ceftriaxone Le nourrisson était irritable et afebrile. zone d’érythème, d’induration et de sensibilité de la peau au niveau de la fosse iliaque gauche et s’étendant jusqu’à la partie proximale de la cuisse. Le reste des résultats de l’examen physique étaient sans particularité. Des études de laboratoire ont révélé un nombre total de leucocytes leucocytes polymorphonucléaires. % de formes de bande, et% de lymphocytes CSF analyse a montré WBCs / mm avec% PMNs et% monocytes; les niveaux de protéines et de glucose étaient normaux. Les cultures de sang, d’urine et de LCR étaient stériles. Le nourrisson a reçu un traitement d’une journée par pénicilline G par voie parentérale, U / kg / jour; Le GBS GBS n’a pas été isolé chez ce nourrisson à partir d’un site normalement stérile, probablement en raison du prétraitement avec la ceftriaxone. Cependant, la réponse clinique au traitement était évidente au deuxième jour d’hospitalisation, avec une résolution presque complète de la cellulite. image en plus de la lourde colonisation GBS impliquait un cas d’infection invasive GBS probableTwin A, le frère de jumeau B, présenté à notre hôpital h après admission de jumeaux B avec un jour de fièvre, d’irritabilité, et une « éruption cutanée » « Sur le cou Il y avait une zone de cellulite × cm de la région auriculaire postérieure droite, avec une gêne évidente à la palpation Le reste des résultats de l’examen physique étaient normaux.Les études de laboratoire ont révélé un nombre de GB / mm et des paramètres normaux du LCR. dans la culture de sang; Les cultures de LCR et d’urine étaient stériles. La cellulite se résorbait rapidement après l’administration de pénicilline G par voie parentérale, U / kg / j pendant des jours. Une culture de gorge effectuée au moment de la décharge donnait du SGB, mais la culture rectale ne l’a pas été. , le jumeau B a été noté pour être difficile et fébrile A × -cm zone d’érythème impliquant la région cervicale latérale droite a été noté, et il y avait une sensibilité à la palpation Le reste des résultats de l’examen physique étaient sans particularité Il a été réadmis à l’hôpital, et le Le nombre de globules blancs était de / mm avec les% de PMN et les formes en% de bande. La culture de sang a donné le GBS; Les tumeurs du LCR et de l’urine étaient stériles. Une tomodensitométrie du cou révéla un gonflement des tissus mous sans formation d’abcès. Le nourrisson reçut initialement un traitement antimicrobien à large spectre. Lorsque les résultats de l’hémoculture devinrent disponibles, la pénicilline G, U / kg / j Un total de jours de thérapie Gorge et cultures rectales préformées après thérapie parentérale est restée positive pour GBSTwelve heures après la deuxième admission du jumeau B, jumeau A a été réadmis à l’hôpital en raison de l’irritabilité et la fièvre de la durée des heures Les résultats de l’examen physique étaient sans Le nombre de globules blancs était de / mm avec les% de PMN et les% de formes de bande. La culture de sang a donné le GBS; Les cultures de CSF et d’urine étaient stériles. Une culture de la gorge effectuée à la sortie de l’hôpital a encore produit une colonisation de GBSGBS persistante chez les deux jumeaux après l’achèvement du traitement de la maladie récurrente de SGB, malgré les cours ambulatoires. de la rifampicine orale en mg / kg / j, de jours et d’un autre jour, et de la clindamycine par voie orale mg / kg / j par semaine Les valeurs des immunoglobulines quantitatives et du complément hémolytique total étaient normales Les deux jumeaux sont restés bien pendant les mois de suivi après leur deuxième épisode d’infection par le GBS, la période néonatale précoce des deux jumeaux était sans particularité, sauf pour l’accouchement à la gestation. L’état de colonisation maternelle était inconnu, mais une dose unique d’ampicilline était administrée avant l’accouchement. la mère a été admise à l’hôpital pour le traitement de l’endométrite. Son rétablissement a été rapide après le début de l’antibiothérapie, et elle a terminé Atteinte à la maison Des prélèvements vaginaux et rectaux prélevés sur la tige prélevés sur la mère immédiatement avant que ses jumeaux ne soient sortis de leur première période d’hospitalisation ont donné naissance à la SGB.

Méthodes

Population étudiée Nourrissons dans nos hôpitaux affiliés qui ont & gt; un épisode d’infection invasive à SGB a été identifié prospectivement depuis qu’un épisode récurrent d’infection par GSB a été défini comme une nouvelle maladie associée à l’isolement du SGB d’un site habituellement stérile, survenant à n’importe quel intervalle après l’achèvement du traitement apparemment réussi de l’épisode initial. Les isolats de GBS provenant des cas ont été reçus du laboratoire de microbiologie hospitalière et ont été sérogroupés et sérotypés par la méthode capillaire-précipitine Les isolats ont été conservés dans du bouillon Todd-Hewitt Becton Dickinson Microbiology Systems, Cockeysville, MD avec% glycérol à – ° C jusqu’à Etude, des isolats ont été préparés pour la digestion chromosomique par Sma I, comme décrit ailleurs Les tranches d’ADN préparées fondues ont été placées dans des puits de% agarose IDNa agarose; Intermountain Scientific Corporation, Rockland, ME Des fragments d’ADN chromosomique ont ensuite été séparés avec un champ électrique homogène bridé par le contour CHEF-DR II; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA Les temps d’impulsion ont été augmentés de à s – h, à volts / cm. Les gels ont ensuite été colorés au bromure d’éthidium, photographiés sous ultraviolets, décolorés pendant la nuit et rephotographiés. l’un d’entre nous CJB, qui ne connaissait pas l’identité des spécimens Les isolats étaient désignés génétiquement indiscernables si leurs patrons de restriction avaient le même nombre de bandes et si les bandes correspondantes avaient la même taille apparente. Une différence de ou bandes entre isolats était interprétée comme représentant variantes possibles de la même souche

Résultats

Huit nourrissons atteints d’une infection récurrente à SGB, y compris l’ensemble des jumeaux fraternels, ont été identifiés de janvier à décembre. Tableau résume les résultats démographiques, cliniques et microbiologiques de ces nourrissons. Sept nourrissons sont nés avant la semaine de gestation. un poids de naissance & lt; Sept pour cent étaient des hommes Chacun des épisodes représentait une infection à SGB tardive L’âge moyen à la présentation initiale était de quelques jours, jours La moitié des infections initiales étaient non focales Typiquement, les résultats pour ces nourrissons étaient non spécifiques et nécessitaient une évaluation pour une infection bactérienne grave.

Figure vue largeTaille de diapositive électrophorèse en gel à champ pulsé d’ADN chromosomique digéré par Sma I à partir d’isolats de sérotype Ia / c de GBS de frères et sœurs jumeaux Lane S, étalons de poids moléculaire; voies A-C, patients, isolats sanguins GBS des premier et deuxième épisodes et souche colonalisatrice de la gorge à la fin du traitement pour le premier épisode, respectivement; voies D-F, deuxième épisode du sang GBS isolat de sang et de la gorge et le rectum colonisation des souches à la fin du traitement pour le premier épisode, respectivement Voir la grandeDispersion en champ électrophorèse en champ pulsé de l’ADN chromosomique digéré par Sma I des isolats de sérotype Ia / c GBS des frères jumeaux Lane S, étalons de poids moléculaire; voies A-C, patients, isolats sanguins GBS des premier et deuxième épisodes et souche colonalisatrice de la gorge à la fin du traitement pour le premier épisode, respectivement; les voies D-F, le deuxième épisode d’isolat sanguin du GBS et les souches colonisatrices de la gorge et du rectum à la fin du traitement du premier épisode, respectivementGBS a été isolé du sang de% des nourrissons, le huitième patient avait reçu l’imféfiaxone quelques heures auparavant. Un autre patient avait un cathéter veineux central au moment du premier épisode. Suite à l’antibiothérapie, ses signes d’infection ont rapidement disparu, mais le cathéter central est demeuré en place. lieu après l’arrêt du traitement; Le cathéter a été retiré pendant le traitement de la récurrence Trois patients%, y compris les jumeaux, avaient une cellulite à la présentation initiale En dehors de la prématurité, aucun des nourrissons ne souffrait de troubles médicaux sous-jacents. les épisodes de maladie invasive à SGB étaient de quelques jours, et l’âge moyen à la présentation avec le deuxième épisode était de quelques jours. Chaque nourrisson avait un SGB isolé du sang à la récidive. Sept nourrissons présentaient le même syndrome clinique à chaque épisode, même mais la récurrence des jumeaux avait une cellulite impliquant une zone anatomique différente La récidive de la maladie n’était pas associée à un pronostic fatal ou à des séquelles graves Chaque nourrisson présentant une bactériémie et / ou une cellulite à la première présentation recevait un traitement pendant au moins plusieurs jours; gamme, – jours avec un antibiotique β-lactame, le plus souvent la pénicilline G ou l’ampicilline Les doses par jour prescrites étaient les suivantes: pénicilline G,, U / kg; la vancomycine, en mg / kg; ampicilline, – mg / kg; et pipéracilline, mg / kg Le nourrisson atteint de méningite à début tardif a reçu de l’ampicilline par voie intraveineuse mg / kg / j et de la tobramycine mg / kg / j pendant des semaines, suivis d’autres jours de traitement par l’ampicilline seule. Les deuxièmes épisodes de SGB ont été traités de la même manière chez la plupart des patients, les patients recevant la vancomycine pour la première fois comme traitement empirique de la septicémie à déclenchement tardif. En tant que composante d’une étude en cours, des cultures de prélèvements de gorge et de rectum ont été réalisées. les frères et soeurs jumeaux ont été réalisées immédiatement après l’achèvement de l’antibiothérapie parentérale pour le premier épisode de maladie GBS. Ces cultures, la culture hémisphérique du jumeau A, et les cultures vaginales et rectales de la mère ont donné le GBS de type Ia / c. hémocultures réalisées pour chaque jumeau à l’admission pour une infection récurrente Chaque isolat de culture de sang de GBS et les isolats de la gorge et du rectum obtenus avant les deuxièmes épisodes ont été analysés par PFGE Les isolats de GBS des jumeaux avaient des figures génomiques identiques, tout comme les isolats maternels vaginaux et rectaux non représentés

Figure Vue largeDownload électrophorèse en champ pulsé de l’ADN chromosomique digéré par Sma I à partir de paires d’isolats GBS obtenus lors d’épisodes initiaux et récurrents d’infection au sérotype V du GBS Voie S, étalons de poids moléculaire Lanes A et B, isolats de sang de patients; pistes C et D, isolats de sang de patients; lignes E et F, isolats de sang de patientsFigure View largeTélécharger diapositive Electrophorèse en champ pulsé de l’ADN chromosomique digéré par Sma I à partir de paires d’isolats de GBS obtenus lors d’épisodes initiaux et récurrents d’infection au sérotype V de GBS Voie S, étalons de poids moléculaire Voies A et B, patient isolats de sang; pistes C et D, isolats de sang de patients; lignes E et F, isolats de sang de patientsLe type de polysaccharide capsulaire GBS était le même pour chacun des premier et deuxième épisodes d’infection Tableau Trois nourrissons avaient chacun une maladie de type Ia et de type V et présentaient une maladie de type III En outre, le premier isolat de chaque patient était génotypiquement identique à la seconde par les figures PFGE – Les schémas de digestion pour les nourrissons avec des infections de type III et pour le nourrisson de type Ia / c, ainsi que pour la figure des jumeaux, apparaissaient électrophorétiquement similaires par sérotype. la diversité limitée des souches dans les sérotypes Ia et III

Figure Vue largeDownload électrophorèse en gel à champ pulsé de l’ADN chromosomique digéré par Sma I à partir de paires d’isolats GBS obtenus lors d’épisodes initiaux et récurrents de patients GBS sérotype III et d’infection Ia / c Lane S, poids moléculaire standard; voies A et B, isolats de sang de patients; voies C-E, CSF patient et isolats sanguins, respectivement; lignes F et G, isolats de sang de patientsFigure View largeTélécharger diapositive Electrophorèse en champ pulsé de l’ADN chromosomique digéré par Sma I à partir de paires d’isolats de GBS obtenus lors d’épisodes initiaux et récurrents de patients GBS sérotype III et d’infection Ia / c Lane S, poids moléculaire la norme; voies A et B, isolats de sang de patients; voies C-E, CSF patient et isolats sanguins, respectivement; voies F et G, isolats de sang de patients

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques cliniques et microbiologiques des nourrissons atteints d’une infection streptococcique récidivante du groupe BTable View largeTélécharger DiapositiveDétails cliniques et microbiologiques des nourrissons atteints d’une infection récidivante à streptocoque du groupe B De même, les schémas de digestion des isolats de type V sont génotypiquement identiques. relation épidémiologique connue; chaque patient a été infecté pendant différentes années

Discussion

cillin ou ampicilline, en comparaison avec les doses conseillées d’aujourd’hui Ce dernier fait peut avoir joué un rôle dans la maladie récurrente chez certains nourrissons, mais chacun des nourrissons dans notre étude a été traité avec ce qui est maintenant considéré comme un médicament approprié, dosage et durée La possibilité de récidive de l’infection causée par une colonisation persistante de la muqueuse plutôt que par une nouvelle souche de SGB a été soulevée par Green et coll. Cinq de leurs patients infectés par les mêmes sérotypes avaient des isolats de GBS génotypiquement identiques par PFGE ; Denning et al ont également noté une infection répétée avec une souche identique, telle que déterminée par l’analyse des enzymes de restriction de l’ADN, suggérant que la maladie récurrente résultait d’une colonisation persistante de la muqueuse mucolytique. Harrison et al ont rapporté que les paires d’isolats étaient identiques Ces chercheurs ont également noté que le moment de la seconde infection était plus court si l’infection récurrente était causée par la même souche responsable du premier épisode. Nous avons trouvé par PFGE des génotypes identiques pour les paires isolées des premier et deuxième épisodes de GBS, ainsi que des jours d’intervalle moyen encore plus courts entre les épisodes que dans les séries précédentes Comme seul un nourrisson avait une source potentielle de récidive , qui a eu un sepsis lié au cathéter veineux central traité in situ au cours du premier épisode, se reproduisent Le sérotype a probablement été causé par l’invasion du sang par une souche colonisatrice persistante. Le sérotype Ia / c était responsable de chacun des épisodes de maladie invasive et était le sérotype détecté dans les échantillons du tractus génital maternel et des voies respiratoires ou gastro-intestinales des jumeaux. Ces souches de GBS avaient un génotype identique, suggérant encore une réinvasion d’un site colonisant. La même souche de GBS persistait malgré les tentatives d’éradication, soulignant la résilience de cet organisme en tant que membre de la flore normale de l’hôte humain. facteur de la maladie invasive à SGB On a estimé qu’une naissance prématurée, à ≤ semaines de gestation, est associée à une augmentation de% de l’acquisition de la maladie invasive à SGB Immaturité du système immunitaire, en particulier par rapport aux concentrations faibles ou anticorps dirigés contre les polysaccharides capsulaires du SGB, contribue considérablement à ce risque élevé k En plus de la transmission verticale du SGB au nouveau-né, l’acquisition horizontale de la mère au nourrisson est un autre mécanisme proposé. Comme le démontre le présent rapport, le tractus gastro-intestinal de la mère a été colonisé par le SGB. Le sérotype est apparu comme un isolat fréquent chez les nourrissons atteints de la maladie à SGB Ce sérotype était responsable de près de% des récidives chez nos patients. Bien que les chiffres soient faibles, ces données appuient le changement de distribution des sérotypes du SGB Etats Avant le début des années s, le sérotype III était le sérotype le plus fréquent causant une maladie invasive chez les nouveau-nés, en particulier les infections tardives Des données récentes des Centers for Disease Control and Prevention d’Atlanta soulignent l’émergence récente de la maladie. causée par le sérotype V n’est pas due à l’apparition d’un seul type clonal Ces chercheurs Ils ont conclu que plus de la moitié des souches étaient identiques mais que ce clone était présent aux États-Unis depuis . Une découverte intéressante dans notre étude a été que chaque de nos nourrissons atteints de la maladie récurrente du sérotype V GBS avait un schéma identique par PFGE, et ce modèle semble lié au clonotype le plus commun, soulignant le fait que plus de la moitié des souches de type V aux États-Unis ont un seul schéma clonal. La maladie de GBS chez les nouveau-nés et les nourrissons continue d’être problématique pour le pédiatre La pathogenèse la plus probable concerne la persistance du portage muqueux du SGB malgré un traitement antimicrobien approprié pour l’infection invasive Tentatives récentes d’utilisation de la rifampine orale pour l’éradication du SGB invasif ont été décevants Extension de la thérapie au-delà de la durée actuellement recommandée pour infe invasive La durée du traitement des premiers épisodes d’infection à SGB précoce ou tardive doit être déterminée par le syndrome clinique Enfin, en raison de l’émergence du sérotype V en tant que cause d’infection néonatale précoce et tardive, l’inclusion de ce sérotype dans les vaccins maternels GBS actuellement formulés est d’une importance primordiale

Remerciements

Nous remercions particulièrement Morven Edwards, MD, pour son examen critique du manuscrit et Robin Schroeder pour son aide dans la préparation de manuscrits

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