Transplantation hépatique à partir de donneurs qui ne battent pas le cœur

Transplantation hépatique à partir de donneurs qui ne battent pas le cœur

Depuis sa création dans les années 1960, la transplantation hépatique a connu une amélioration de la sélection des patients, de la technique chirurgicale, des soins périopératoires et de l’immunosuppression. c’est maintenant le traitement de choix pour les patients atteints d’insuffisance hépatique. En effet, comme la plupart des autres transplantations d’organes solides, la transplantation hépatique est devenue une victime de son propre succès avec plus de patients maintenant sur la liste d’attente que le nombre de donneurs d’organes diminue. Parmi les différentes approches visant à augmenter le nombre de donneurs, l’une des plus prometteuses est l’utilisation de donneurs qui ne battent pas le cœur. En général, les taux de dons de foie sont faibles au Royaume-Uni (13 par million d’habitants contre 33 par million en Espagne, le meilleur en Europe, www.uktransplant.org). Pour utiliser efficacement cette ressource rare, les cliniciens restreignent l’accès à la transplantation aux patients ayant 50% de chances de survie à cinq ans. Cette liste restrictive exclut de nombreux patients, en particulier ceux avec un cancer hépatocellulaire et les receveurs plus âgés. Même ainsi, l’offre n’est pas en mesure de répondre à la demande. Au Royaume-Uni, environ 60 personnes meurent sur la liste d’attente chaque année et jusqu’à 80 sont retirées de la liste à mesure que leur état se détériore (www.uktransplant.org). Pour augmenter le nombre d’organes disponibles pour la transplantation du foie, les centres ont utilisé des donneurs marginaux , 1 ou une transplantation hépatique fractionnée, ou des greffes de donneurs vivants. La transplantation hépatique fractionnée a eu un effet spectaculaire sur la réduction des décès sur listes d’attente pédiatriques, mais n’a eu aucun impact sur la situation des adultes. Au Royaume-Uni, la transplantation hépatique de donneurs vivants n’a pas été largement adoptée en raison de préoccupations concernant la sécurité des donneurs et la morbidité chez les receveurs. Cependant, une récente réunion du UK Liver Transplant Group est parvenue à un consensus pour encourager davantage d’unités à développer cette expertise au cours des prochaines années. Une autre source d’organes est le donneur non cardiaque battant. Historiquement, on a craint que les organes prélevés sur des donneurs qui ne battent pas de cœur soient classés en deuxièmes classes, ” mais l’enthousiasme soutenu de quelques centres spécialisés s’est traduit par une amélioration progressive des résultats, en particulier dans la transplantation rénale2,3. Le premier atelier international sur les donneurs non cardiaques à Maastricht en 1995 a mis au point quatre catégories de dons non cardiaques. a récemment été révisé en cinq catégories.4 Essentiellement, le don est “ incontrôlé ” (Catégorie Maastricht type I et II) ou “ contrôlé ” (Maastricht catégorie III et IV), en fonction des circonstances de cessation de la fonction cardiopulmonaire.La distinction fondamentale entre les donneurs battant pas de cœur et les donneurs de cœur battant conventionnels est le diagnostic de la mort. Dans le cas d’un donneur non cardiaque battant, le diagnostic est basé sur des critères cardiaques, tandis que dans un cœur battant, le diagnostic du donneur est basé sur des critères du tronc cérébral. Le donneur de cœur qui bat est toujours ventilé avant la mort et le cœur continue de battre au moment de la récupération, éliminant ainsi pratiquement toute lésion ischémique chaude des organes du donneur. Avec un donneur qui ne bat pas le cœur (dans des circonstances contrôlées), les organes sont récupérés après un “ stand ” période de cinq minutes au cours de laquelle le décès est certifié. Les organes sont donc soumis à une période variable d’ischémie chaude, qui est préjudiciable au pronostic et prédispose à une fonction de greffe retardée5 ou au pire à un non fonctionnement complet de la greffe. Après une transplantation rénale, le non-fonctionnement ne pose pas tellement problème qu’il y a toujours un secours de la dialyse, mais dans le cas de la transplantation hépatique, le patient doit être remis en urgence pour une chirurgie. Malgré l’enthousiasme pour le don dans la transplantation rénale, son développement dans la transplantation hépatique a été plus difficile. Les premiers résultats étaient bien pires que ceux avec des donneurs de cœur battant. La raison principale était l’approche non sélective de l’utilisation de donneurs non contrôlés qui ont été soumis à une longue période d’ischémie chaude. Néanmoins, avec une sélection judicieuse des donneurs, une analyse récente du United Network of Organ Sharing montre une survie à trois ans de 63% contre 72% pour le battement calcul. Lors de la deuxième rencontre européenne sur la transplantation de donneurs non-battants, l’expérience britannique combinée (King’s, Leeds, Newcastle) a montré une survie acceptable à un an de 84% (KR Prasad, Londres 2004). Dans les transplantations de foie de donneurs battant sans cœur, les taux d’échec primaire (12% vs 6%) et de complications biliaires sont plus élevés que ceux des dons de cœur battant.8 Cependant, plusieurs approches sont explorées pour améliorer ces résultats. Une stratégie est le refroidissement rapide in situ des organes du donneur, en particulier chez le donneur non contrôlé, où la durée de l’ischémie chaude est imprévisible.Dans la plupart des cas, cela signifierait effectuer le refroidissement sans le consentement du plus proche parent car ils ne sont invariablement pas contactables au moment de l’arrêt cardiaque dans le cadre incontrôlé. Les Espagnols ont obtenu de bons résultats en utilisant un modèle de pontage cardiopulmonaire.9 Il s’agit d’une zone grise qui n’a pas été abordée par la UK Intensive Care Society10. Il n’est pas clair si le consentement est nécessaire de la part du plus proche parent, mais Human Tissue Act clarifiera cette question importante. Des résultats encourageants ont également été obtenus à partir d’un modèle expérimental de conservation normothermique des foies impliquant une perfusion ex vivo à température corporelle en utilisant un circuit de pontage cardiopulmonaire modifié.11 La British Transplantation Society a publié des lignes directrices sur les dons non cardio-vasculaires.12 Une prédiction raisonnable serait que les foies de donneurs qui ne battent pas le cœur ont le potentiel de contribuer de 10 à 20% plus d’organes au pool de donneurs, un défi que la communauté médicale doit relever.

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