Tuberculose liée au VIH: Manifestations cliniques et traitement

Tuberculose liée au VIH: Manifestations cliniques et traitement

Plusieurs aspects du virus de l’immunodéficience humaine tuberculose liée à l’infection VIH et son traitement diffèrent de ceux de la tuberculose chez les personnes non infectées par le VIH Le risque de tuberculose et les manifestations cliniques et radiographiques de la maladie sont des exemples fondamentaux La thérapie antirétrovirale a un effet important sur la réduction des risques Il existe également des différences dans le traitement de la TB liée à l’infection par le VIH en raison du chevauchement des toxicités médicamenteuses et des interactions médicamenteuses entre les traitements antirétroviraux et les antirétroviraux. et la thérapie antituberculeuse

Tuberculose La tuberculose est l’une des complications les plus courantes du virus de l’immunodéficience humaine et une des principales causes de décès. Bien que la tuberculose pharmacorésistante ait été très médiatisée ces dernières années, la plupart des cas de tuberculose un certain nombre de défis particuliers dans la prise en charge de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH, par rapport aux personnes non infectées par le VIH, et ces défis sont l’objet principal de cette revue

Manifestations cliniques de la tuberculose

Maladie pulmonaire Bien que les personnes tuberculeuses infectées par le VIH puissent présenter les symptômes classiques de la TB, par exemple toux productive, douleur thoracique, essoufflement, hémoptysie, fièvre, sueurs nocturnes et / ou perte de poids, beaucoup de ces patients présentent peu de symptômes ou présentent des symptômes. qui sont encore moins spécifiques que ceux mentionnés Il a été noté récemment qu’une petite proportion de patients tuberculeux infectés par le VIH sont peu symptomatiques ou asymptomatiques, en particulier dans les pays en développement où l’infection à VIH et la tuberculose sont lourdes . Les patients infectés par le VIH atteints de tuberculose, en particulier les patients à VIH avancé et à faible nombre de lymphocytes T CD, présentent des signes atypiques de radiographie thoracique Par exemple, les patients infectés par le VIH sont moins susceptibles d’avoir une maladie pulmonaire cavitaire que les patients non infectés par le VIH. avec tuberculose, et jusqu’à% des personnes infectées par le VIH atteintes de tuberculose pulmonaire ont des résultats radiographiques thoraciques normales Maladie pulmonaire à frottis négatif Conforme à la prévalence plus faible de Les frottis d’expectoration étant les principaux moyens de détecter la tuberculose dans une grande partie du monde, les patients à frottis négatif ne le font souvent pas. Le taux de mortalité est plus élevé chez ces patients que chez les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose à bacilloscopie positive en raison des retards dans le diagnostic de la tuberculose chez les premiers et plus élevés que chez les personnes non infectées par le VIH. Maladie infraclinique due à l’infection par le VIH Maladie infraclinique En raison des résultats susmentionnés, il ne devrait pas être surprenant que les patients tuberculeux infectés par le VIH présentent souvent une tuberculose dite «subclinique». Cette maladie n’est pas reconnue retards dans le diagnostic et le traitement Souvent, les manifestations de la tuberculose n’apparaissent que lorsque le patient a commencé un traitement antirétroviral. Voir «Effet du traitement antirétroviral hautement actif [HA]. «L’histoire naturelle de la tuberculose subclinique chez les personnes infectées par le VIH n’est pas bien comprise Contrairement aux individus sans infection par le VIH, chez qui la tuberculose peut être une maladie chronique de bas grade, les personnes infectées par le VIH connaissent presque toujours une progression de la tuberculose. En fin de compte, la tuberculose subclinique peut représenter les stades précoces de la maladie qui évolueront inévitablement vers une maladie évitable. Les personnes infectées par le VIH sont aussi plus susceptibles que les personnes non infectées par le VIH d’avoir une tuberculose extrapulmonaire, ce qui peut ou peut ne pas survenir avec une maladie pulmonaire concomitante Quarante pour cent à% des personnes infectées par le VIH ont une maladie extrapulmonaire, comparé à% -% des personnes non infectées par le VIH Le risque de tuberculose extrapulmonaire augmente avec la numération lymphocytaire CD Les formes les plus communes de maladie extrapulmonaire sont lymphatiques et pleurales, mais presque n’importe quel site peut être impliqué, y compris l’os un d / ou articulation, en particulier la colonne vertébrale thoracique, le tissu mou, par exemple, le muscle psoas, qui peut être associé à une maladie de la colonne vertébrale, au système nerveux central et au péricarde

Traitement de la tuberculose liée au VIH

En outre, plusieurs études observationnelles ont suggéré que le taux de rechute après un tel traitement pourrait être plus élevé chez les personnes infectées par le VIH que chez les personnes non infectées par le VIH, avec des taux de ~% chez les personnes non infectées par le VIH. Churchyard et al dans une étude de cohorte observationnelle impliquant des mineurs d’or sud-africains, ont constaté que le traitement préventif secondaire à l’isoniazide réduisait considérablement le risque de récurrence de la tuberculose. être faible numération des lymphocytes T CD, avec le risque le plus élevé chez les personnes ayant un nombre de lymphocytes T CD & lt; cellules / mm Le faible nombre de lymphocytes T CD semble être un facteur de risque plus important que les facteurs associés à la rechute chez les personnes séronégatives pour le VIH: maladie pulmonaire cavitaire, expectoration positive après des mois de traitement, maladie pulmonaire bilatérale, faible Cependant, des études comparatives à grande échelle sur les facteurs de risque de rechute chez les personnes infectées par le VIH et infectées par le VIH, comparées à celles chez les patients tuberculeux non infectés par le VIH, sont nécessaires. Une étude récente du Botswana a montré que Les concentrations de pyrazinamide étaient associées à de mauvais résultats de traitement définis comme échec thérapeutique ou décès, après ajustement pour l’infection VIH et la numération lymphocytaire T CD Traitement intermittent La thérapie antituberculeuse intermittente, administrée en observation directe, est un élément clé des traitements antituberculeux aux Etats-Unis et ailleurs Bien que les taux de rechute de TB étaient faibles dans les essais cliniques contrôlés randomisés qui ont formé la base de telles recommandations de traitement , interm Dans certaines études observationnelles, le taux de rechute était plus élevé que le traitement quotidien. […] La rechute de la tuberculose associée à une résistance à la rifamycine, absente de l’isolat originel de M. tuberculosis (résistance à la rifamycine), est particulièrement préoccupante. ,] Les facteurs de risque pour la résistance à la rifamycine acquise comprennent une maladie à VIH avancée, par exemple, le nombre de lymphocytes CD T & lt; cellules / mm, traitement antituberculeux hautement intermittent, par exemple, une ou deux fois par semaine, et faible taux de rifamycine et d’isoniazide Le tableau énumère les schémas thérapeutiques actuellement recommandés pour le traitement de la TB liée à l’infection par le VIH. Le traitement doit inclure l’isoniazide, la rifampicine et l’éthambutol. Les aminglycosides, tels que la streptomycine, ne doivent pas être utilisés en raison de leur potentiel de surdité congénitale. Recommandations concernant l’utilisation du pyrazinamide pendant la grossesse varie: il n’est pas recommandé aux États-Unis en raison des données de sécurité limitées, mais son utilisation pendant la grossesse est recommandée par l’Organisation mondiale de la santé et l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires. Le traitement des femmes enceintes est essentiel, mais la gestion des interactions médicamenteuses est particulièrement difficile, comme il est indiqué dans la section «Interactions médicamenteuses». Le traitement par le triméthoprime-sulfaméthoxazole In, Wiktor et al., a rapporté que le triméthoprime-sulfaméthoxazole, administré un mois après l’instauration du traitement antituberculeux, réduisait la mortalité chez les patients co-infectés par le VIH et le VIH. En Côte d’Ivoire, le nombre médian de lymphocytes T CD chez les patients de l’étude était de mm / cellules et le traitement antirétroviral n’était pas disponible. L’utilisation du triméthoprimsulfaméthoxazole semblait réduire le risque de décès en prévenant les infections gastro-intestinales et respiratoires dans cette En conséquence, l’OMS et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH / SIDA ONUSIDA recommande que tous les patients atteints de tuberculose associée au VIH soient traités avec du triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant et après le traitement de la tuberculose dans les pays développés et dans les pays ayant un accès facile. traitement antirétroviral, le niveau de pertinence de cette recommandation n’est pas apparent aux États-Unis, par exemple, l’utilisation de le thoprim-sulfaméthoxazole est réservé aux patients ayant un compte de lymphocytes T CD & lt; cellules / mm pour la prophylaxie de la pneumocystose Mais dans les situations où les infections entériques, le paludisme et les infections bactériennes respiratoires sont plus fréquentes, l’adhésion à la recommandation de l’OMS et de l’ONUSIDA est justifiée pour les patients infectés par le VIH. de tuberculose récurrente, en particulier dans les pays en développement Cependant, dans de tels contextes, les maladies récurrentes sont plus susceptibles d’être attribuables à une réinfection exogène qu’à une rechute Un traitement par l’isoniazide après l’achèvement du traitement antituberculeux standard a été associé à taux de récurrence de la tuberculose, en particulier chez les personnes infectées par le VIH Bien que cette stratégie ait été prouvée efficace dans les contextes où l’incidence de la tuberculose et du VIH est élevée, elle n’est souvent pas fournie en raison de contraintes logistiques.

Effet de la multithérapie antirétrovirale hautement active sur le risque de tuberculose et les manifestations cliniques

Le risque de tuberculose chez les personnes infectées par le VIH qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral est élevé, avec des taux allant de cas par habitant aux États-Unis à des cas par, au Brésil et à des cas en Afrique du Sud Au niveau de la population, il y a eu une diminution remarquablement constante du risque de tuberculose chez les personnes sous TARV . Cependant, même après plusieurs années de multithérapie, le risque de tuberculose demeure plus élevé que chez les personnes non infectées par le VIH. Cette constatation est également un rappel important aux cliniciens que les personnes infectées par le VIH recevant un traitement antirétroviral stable présentent un risque accru de tuberculose, comparativement aux personnes non infectées par le VIH. Bien que la reconstitution immunitaire en raison du traitement HAART présente des avantages à long terme. de tuberculose, il peut également révéler la présence d’une tuberculose non reconnue cliniquement avant le début du traitement antirétroviral, c’est-à-dire une maladie subclinique. Une telle tuberculose peut parfois être associée à la reconstitution inflammatoire. syndrome Conformément à ce phénomène, le risque de tuberculose est particulièrement élevé durant les premiers mois de HAART [,,] On ne sait pas si le traitement HAART est associé à une augmentation initiale du risque de tuberculose comparé aux personnes ne recevant pas de traitement antirétroviral

Le moment optimal de l’initiation Haart chez les personnes atteintes de tuberculose liée à l’infection par le VIH

Parmi les personnes infectées par le VIH qui reçoivent un diagnostic de tuberculose et qui ne reçoivent pas de multithérapie, le taux de mortalité est élevé pour les personnes atteintes du SIDA [,,] L’initiation du traitement antirétroviral est associée à une amélioration de la survie chez toutes les personnes infectées par le VIH. TB Il est donc recommandé que les patients infectés par le VIH reçoivent un traitement pour les deux maladies, quel que soit leur nombre de lymphocytes T CD. Cependant, le moment optimal de l’initiation du traitement antituberculeux n’est pas clair. Contrairement au bénéfice de survie fourni par HAART, les inconvénients du traitement concomitant des deux maladies incluent une charge de pilules élevée, des toxicités médicamenteuses multiples et qui se chevauchent, et la possibilité d’une aggravation paradoxale de la TB dans le contexte de la reconstitution immunitaire. interactions médicamenteuses, en particulier entre les rifamycines et plusieurs agents thérapeutiques antirétroviraux puissants Les risques et les avantages du traitement concomitant sont les personnes ayant un faible nombre de lymphocytes T CD Fardeau de la pilule élevé pour le traitement de la TB et de l’infection par le VIH Un traitement antituberculeux quotidien basé sur la rifamycine comprend des médicaments et de la vitamine B, avec un fardeau quotidien de & gt; Par exemple, l’éfavirenz plus l’emtricitabine plus le ténofovir à plusieurs pilules, par exemple, un inhibiteur de la protéase potentialisé par le ritonavir et les inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase Les patients reçoivent souvent des médicaments supplémentaires, y compris une prophylaxie des infections opportunistes. L’hépatotoxicité est un effet indésirable fréquent de l’isoniazide, des rifamycines et du pyrazinamide. Elle est également fréquente avec les inhibiteurs de la protéase du VIH et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. L’infection par le VIH sous-jacente peut également contribuer au risque. le risque D’autres effets indésirables, comme les troubles gastro-intestinaux et les éruptions cutanées, sont fréquents avec les deux types de médicaments. Bien que la stavudine et la didanosine soient moins fréquemment utilisées pour le traitement de l’infection par le VIH, elles peuvent provoquer une neuropathie périphérique. Le syndrome inflammatoire de mmune peut survenir dans le contexte d’une numération lymphocytaire et d’un taux d’ARN-VIH améliorés chez les personnes recevant un traitement antirétroviral Bien que les manifestations cliniques de plusieurs infections opportunistes puissent être affectées, la tuberculose est parmi les plus courantes. ganglions lymphatiques, aggravation des caractéristiques radiologiques, nouvelle ou aggravation de la TB du système nerveux central et nouvelle ou aggravation de la sérosité. Les manifestations cliniques courantes sont la fièvre, la toux, la dyspnée ou des douleurs abdominales dues à une organomégalie ou à une sérosite. Le traitement antirétroviral initial à trois points de la tuberculose L’étude SAPIT a rapporté des résultats préliminaires montrant que la survie était améliorée chez les personnes qui débutaient un TARV pendant un traitement antituberculeux, par rapport à l’attente. jusqu’à la fin du traitement antituberculeux Une seconde Plusieurs autres essais cliniques contrôlés portant sur cette question sont également en cours. Un essai randomisé de HAART immédiate versus différée chez des patients atteints de méningite tuberculeuse liée au VIH chez des patients atteints de multithérapie antirétrovirale. Le Vietnam a récemment rapporté un taux accru d’effets indésirables chez les patients traités précocement, sans différence de mortalité ou de progression de la maladie VIH L’utilisation de HAART chez les patients atteints d’une infection active du système nerveux central, comme la TB ou la méningite cryptococcique, peut conduire à reconstitution immunitaire événements inflammatoires avec des résultats particulièrement défavorables, contrairement au traitement chez les patients présentant une infection opportuniste d’autres systèmes d’organes Une analyse de décision portant sur le moment de l’initiation de HAART pour les personnes atteintes de tuberculose active et CD lymphocytes T count & lt; Les cellules / mm qui utilisaient les données des pays développés parce que les données des pays en développement n’étaient pas disponibles ont montré que l’initiation du HAART pendant les premiers mois du traitement antituberculeux était associée à de meilleurs résultats, comparé au traitement HAART durant les mois de traitement antituberculeux ou après. achèvement d’un traitement antituberculeux

Interactions médicamenteuses entre les rifamycines et la thérapie antirétrovirale

Les principales interactions médicamenteuses sont celles entre les rifamycines et les inhibiteurs de la protéase du VIH, les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, les inhibiteurs de l’intégrase et les inhibiteurs du RCC. Les études d’interaction médicamenteuse ont montré que la rifampicine peut éventuellement être administrée avec une dose standard de ritonavir, et non avec une dose de rappel pharmacologique ou une dose élevée de lopinavir plus du ritonavir; cependant, le premier n’est généralement plus utilisé pour le traitement de l’infection par le VIH et la dernière association avec l’hépatite La rifabutine peut être administrée avec des inhibiteurs de protéase du VIH, mais la dose de rifabutine doit être diminuée pour éviter la toxicité. avec n’importe quelle dose de ritonavir incluant le ritonavir pour un rappel pharmacologique, la dose de rifabutine doit être diminuée à mg tous les deux jours ou fois par semaine. La rifabutine a récemment été ajoutée à la liste des médicaments essentiels de l’OMS, mais elle n’est pas largement disponible dans les pays en développement. La rifampicine peut être associée à l’éfavirenz ou à la névirapine, mais les résultats virologiques sont de plus en plus probants avec l’éfavirenz qu’avec la névirapine La rifampine entraîne une diminution de% de la surface sous la courbe de l’éfavirenz. certains experts recommandent d’augmenter la dose d’éfavirenz en mg, en particulier chez les personnes pesant & gt; kg Inhibiteurs de l’intégrase La rifampicine diminue les concentrations de raltégravir de% à%; par conséquent, cette association ne doit généralement pas être administrée Il n’y a pas d’interactions médicamenteuses cliniquement significatives entre la rifabutine et le raltégravir Inhibiteurs du RCC La rifampicine diminue les concentrations de maraviroc en%; bien que la dose de maraviroc puisse être augmentée à mg deux fois par jour, il n’y a pas de données cliniques sur cette augmentation de dose et de combinaison. Il n’y a pas de données sur l’interaction entre la rifabutine et le maraviroc

Conclusions

La fréquence de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH prouve que le diagnostic, le traitement et la prévention de la tuberculose sont essentiels pour tous les cliniciens qui soignent des personnes infectées par le VIH. Il faut noter que la tuberculose associée au VIH peut être efficacement prévenue à la fois par un traitement préventif à l’isoniazide et par l’instauration d’un traitement antirétroviral avant le développement de l’immunodéficience avancée, ce qui souligne l’importance de la prévention et de la prévention des infections. efforts visant à promouvoir la détection précoce et l’initiation rapide des soins pour les personnes infectées par le VIH dans le monde entier

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels TS a reçu des subventions de recherche de Pfizer PP et RC: no conflictSupplément parrainage Cet article fait partie d’un supplément intitulé «Pandémies synergiques: faire face aux épidémies mondiales de VIH et de tuberculose», parrainé par le Centre for Global Health Policy, un projet de la Société des Maladies Infectieuses d’Amérique et de l’Association de Médecine du VIH, à travers une subvention du projet de loi & amp; Fondation Melinda Gates

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