Problèmes osseux émergents chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

Problèmes osseux émergents chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

Récemment, une incidence élevée d’ostéopénie et d’ostéoporose a été observée chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH. Ce problème semble plus fréquent chez les patients recevant un traitement antirétroviral puissant. Autres complications osseuses chez les personnes infectées par le VIH, y compris nécrose avasculaire et les fractures par compression du rachis lombal, ont également été rapportées. Les personnes vivant avec le VIH ont des altérations significatives du métabolisme osseux, indépendamment du fait qu’elles reçoivent un traitement antirétroviral puissant. Les mécanismes sous-jacents pour expliquer ces observations restent inconnus. relation entre les anomalies osseuses et les autres complications associées au VIH et à la thérapie antirétrovirale Les patients infectés par le VIH atteints d’ostéopénie ou d’ostéoporose doivent être traités de la même manière que les patients VIH-séronégatifs avec un apport approprié de suppléments nutritionnels de calcium et de les traitements antirésorptifs pourraient aussi être indiqués

L’introduction du traitement antirétroviral hautement actif HAART avec l’utilisation d’IP inhibiteurs de protéase a entraîné des réductions significatives de la morbidité et la mortalité par infection au VIH ces dernières années Bien que l’enthousiasme initial pour HAART a conduit à sont devenus plus prudents en début de TARV à la lumière de rapports concernant des toxicités graves et potentiellement irréversibles associées à de nombreux médicaments antirétroviraux Ces toxicités incluent le développement du diabète sucré, de l’insulinorésistance, de l’hyperlipidémie, de la lipodystrophie et de l’acidose lactique. Récemment, une incidence élevée d’ostéopénie et d’ostéoporose a été observée chez les personnes infectées par le VIH. Ce problème semble être plus fréquent chez les patients recevant un traitement antirétroviral puissant, bien qu’une contribution spécifique si l’un des médicaments utilisés dans les schémas combinés n’a pas encore été établie ch. -] Notre groupe, dans une étude transversale, obse une incidence significativement plus élevée d’ostéopénie et d’ostéoporose chez les personnes recevant une polythérapie comprenant des analogues nucléosidiques et des IP comparativement aux personnes infectées par le VIH qui ne reçoivent pas d’IP et d’individus séronégatifs Cette étude doit être confirmée. complications chez les personnes infectées par le VIH, y compris nécrose avasculaire de la hanche et fracture par compression du rachis lombaire [, -] De toute évidence, les personnes vivant avec le VIH ont des altérations significatives du métabolisme osseux, qu’elles reçoivent ou non un traitement antirétroviral puissant. compte tenu de ces effets observés restent inconnus, bien que des études sont en cours pour examiner la relation entre les anomalies osseuses et d’autres complications associées au VIH et à la thérapie antirétrovirale

Ostéoporose

Dans le monde entier, l’ostéoporose est une cause importante de morbidité et de mortalité, avec un million de personnes aux États-Unis vivant déjà avec cette maladie Il s’agit d’un trouble squelettique caractérisé par une fragilité osseuse prédisposant à un risque accru de fracture. La quantité osseuse est mesurée au moyen de la densité minérale osseuse BMD, un marqueur de substitution couramment utilisé pour la solidité des os Dans une déclaration de consensus de, l’Organisation mondiale de la Santé OMS a accepté les définitions standard de l’ostéoporose selon les mesures normalisées de la DMO Les critères de l’OMS, au score, sont définis comme le nombre d’écarts-types supérieurs ou inférieurs à la DMO moyenne pour les normes de population ajustées selon le sexe et la race déterminées au pic de masse osseuse qui se produit à ~ ans. âge, race et sexe Actuellement, l’OMS définit l’ostéoporose comme étant au score & gt; – SDs L’ostéopénie est définie comme une DMO entre – un L’ostéoporose sans antécédent de fracture entraîne une augmentation du risque de fracture par rapport aux personnes ayant une DMO normale Les antécédents de fracture et le diagnostic d’ostéoporose comportent un risque accru et l’ostéopénie seule augmente le risque de fracture La perte osseuse progressive est fréquente avec le vieillissement et est souvent appelée ostéoporose primaire Les hommes et les femmes commencent naturellement à perdre des os vers l’âge de quelques années, à raison de% -% par an Les femmes perdent aussi de l’os à un rythme accéléré après la ménopause Outre le sexe et l’âge des femmes, les facteurs de risque supplémentaires comprennent la race blanche, le poids léger, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool et les antécédents de fracture. Plusieurs causes secondaires d’ostéoporose sont également bien connues: corticothérapie, hypogonadisme, hyperthyroïdie. , une immobilité prolongée, des carences nutritionnelles ou une malabsorption, une maladie chronique et des médicaments concomitants tels que des anticonvulsivants ou des anticoagulants. les facteurs fondateurs doivent être pris en compte dans l’étude des relations entre les anomalies osseuses, le VIH et les traitements antirétroviraux

Métabolisme osseux chez les personnes infectées par le vih

Avant l’ère HAART, des études ont montré que le métabolisme minéral osseux n’était que légèrement affecté chez les individus infectés par le VIH. Dans une étude, Paton et al ont rapporté que les patients infectés par le VIH présentaient une DMO légèrement plus faible au niveau du rachis lombaire. = Les sujets et les témoins ne différaient pas dans la DMO totale du corps ou de la hanche. Au mois de suivi longitudinal, une légère diminution de la DMO totale du corps -%; P = a été observée, mais il n’y avait pas de réduction significative de la DMO de la colonne vertébrale et de la hanche. Nous avons effectué une analyse transversale similaire chez les sujets infectés par le VIH pour évaluer si l’ostéopénie était une manifestation de l’infection VIH elle-même. La DMO de la colonne vertébrale a été mesurée par double absorptiométrie DXA, sans différence significative par rapport à la population générale. Il n’y avait pas non plus de corrélation significative entre la numération des CD, la charge virale VIH et la DMO dans notre cohorte. , des études supplémentaires ont montré une prévalence significative de DMO basse chez les patients HAART-naïfs par rapport à la population générale Dans la plus grande de ces études, la prévalence de l’ostéopénie / ostéoporose était%, comparé au% que l’on pourrait attendre dans la population générale Ces études suggèrent que l’infection au VIH elle-même a un impact significatif sur le métabolisme osseux et peut être un facteur contribuant ou dans la pathogenèse des études BMDOther réduit ont examiné les marqueurs biochimiques des échantillons de métabolisme osseux et de biopsie osseuse d’individus infectés par le VIH naïfs de thérapie en comparaison avec des témoins séronégatifs en bonne santé La découverte la plus caractéristique était une diminution marquée de la concentration d’ostéocalcine formation et une augmentation de C-télopeptide un marqueur de la résorption osseuse qui est corrélée avec une activation accrue du système de facteur de nécrose tumorale et la gravité croissante de la maladie VIH Parce que de nombreuses cytokines induisent la différenciation des précurseurs de la moelle osseuse en ostéoclastes. la résorption osseuse et le développement de l’ostéoporose, il semble que l’activation du système immunitaire pourrait jouer un rôle dans le développement d’anomalies osseuses associées au VIH. À ce jour, la seule étude publiée sur les évaluations d’échantillons osseux provenant de sujets infectés par le VIH altérations de la DMO ou des différences biochimiques en b Un métabolisme comparé à des contrôles sains, sauf pour les taux diminués d’ostéocalcine chez les individus avec des numérations CD plus faibles Le nombre d’ostéoclastes était significativement plus faible chez les individus infectés par le VIH plutôt que supérieur, comme prédit précédemment Ces résultats suggèrent que la progression du VIH peut favoriser un déclin de l’activité du métabolisme osseux et que le «phénotype» à faible DMO observé chez les personnes traitées ne sera probablement pas le résultat de la seule infection par le VIH La force de cette conclusion est limitée en raison de la nature transversale des études. des études prospectives sont actuellement en cours pour essayer de répondre à certaines de ces questions

Os chez des patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral

Dans le cadre de nos études en cours sur les complications métaboliques associées à la multithérapie, nous avons effectué une analyse transversale de la DMO du rachis lombaire et de la DMO du fémur proximal chez des sujets infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral incluant un IP. L’exposition médiane aux IP dans le groupe recevant des IP était de plusieurs semaines. Les hommes recevant des IP avaient des scores t médians inférieurs pour la DMO de la colonne vertébrale lombaire par rapport aux autres groupes. la base des scores t de DMO de la colonne vertébrale lombaire,% des sujets sur les IP étaient classés ostéopéniques ou ostéoporotiques selon la classification de l’OMS Le risque relatif d’ostéoporose chez ces sujets était% IC, – par rapport aux sujets infectés par le VIH ne recevant pas d’IP. avec une utilisation plus prolongée des IP, on a tendance à avoir des scores t plus négatifs dans le rachis lombaire Coefficient de corrélation de Pearson = -, P =, mais cette corrélation n’a pas atteint de signification statistique ainsi effectué une évaluation du métabolisme osseux dans une cohorte différente de sujets infectés par le VIH recevant un traitement avec des nucléosides et un PI Quatre-vingt quinze pour cent de la cohorte avait une charge indétectable, et le nombre de cellules CD médian était & gt; cellules / mm, représentant ainsi un groupe qui a remarquablement bien répondu à HAART Quarante-trois pour cent des sujets étaient ostéopéniques / ostéoporotiques selon la définition de l’OMS Il n’y avait pas d’association d’ostéopénie par rapport aux IP spécifiques Une proportion significative de sujets avait Ceci contraste fortement avec les observations précédentes de faibles niveaux d’ostéocalcine chez les sujets atteints d’une maladie avancée. Les taux de phosphatase alcaline osseuse et de pyridinolines dans l’urine sont en corrélation avec BMD La testostérone et les taux d’hormone stimulant la thyroïde étaient normaux dans cette population, et ils n’étaient pas corrélés avec la DMO, que ce soit dans le rachis lombaire ou dans la hanche. Plus de% des patients avaient des taux de calcium urinaire & gt; mg / h, et% ont eu & gt; mg / h Une autre étude plus récente examinant des paramètres métaboliques osseux similaires chez des enfants infectés par le VIH a également révélé des pertes de DMO associées à un HAART associées à un taux accru de renouvellement osseux D’autres études ont montré une perte de DMO plus rapide chez les individus La plupart des patients ont également reçu des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) au moment du traitement par IP. L’utilisation des INTI a été associée à la toxicité mitochondriale et à l’acidose lactique. présenté l’ostéopénie / l’ostéoporose corrélative, la durée totale de la thérapie INTI et l’ampleur de l’acidémie lactique liée aux INTI Malheureusement, compte tenu de la nature transversale de ces études récentes, il est impossible d’attribuer la cause et l’effet et de mesurer les effets cumulatifs. autres facteurs de risque importants mais fréquents pour la perte de DMO chez les personnes infectées par le VIH mauvaise alimentation, utilisation antérieure de stéroïdes, pneumonie à pneumocystis carinii ou myopathie, déficiences hormonales ou contribution potentielle de l’activation du système immunitaire liée au VIH et de la reconstitution immunitaire. Des études longitudinales prospectives supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le rôle exact de chacune d’entre elles. facteurs de la pathogenèse de la perte minérale osseuse liée au VIH

Évaluation et recommandations

Le diagnostic et le traitement actuels de l’ostéopénie / ostéoporose chez les personnes infectées par le VIH reposent principalement sur les recommandations utilisées pour la prise en charge de la maladie chez les adultes VIH-séronégatifs. La mesure de la DMO en routine chez les patients infectés par le VIH n’est pas recommandée. En plus d’une évaluation de l’état nutritionnel et des causes secondaires potentielles de l’ostéoporose, des valeurs anormales obtenues en laboratoire au cours du traitement anti-VIH (phosphatase alcaline élevée ou faible testostérone) devraient également inciter à ostéoporose Comme indiqué ci-dessus, les diagnostics primaires d’ostéopénie ou d’ostéoporose reposent sur les définitions de l’OMS selon les mesures de la DMO. La DXA DXA mesure la masse et la densité osseuses dans les régions centrales d’intérêt de la hanche et de la colonne vertébrale. ainsi que les régions appendiculaires poignet, avant-bras, talon Les études DXA sont également utiles pour définir le risque de fracture ainsi que pour mesurer l’efficacité de diverses thérapies sur la masse osseuse Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux peuvent fournir des informations complémentaires Cependant, l’utilisation de tels marqueurs pour prédire les changements futurs dans la masse osseuse et le risque de fracture demeure controversée jusqu’à ce que des études aient été menées spécifiquement sur le traitement de la DMO basse chez les patients atteints de DMO. Patients infectés par le VIH, il semble raisonnable de poursuivre des stratégies de traitement de l’ostéoporose prouvées efficaces dans la population générale Une recherche soigneuse des causes réversibles de l’ostéoporose secondaire doit être effectuée, et l’apport de vitamine D et de calcium doit être optimisé pour le calcium, l’apport recommandé de toutes les sources est mg / j, et pour la vitamine D, le Ces recommandations sont en vigueur depuis des années, mais seulement ~% des adultes américains les rencontrent. D’autres nutriments sont également importants pour la santé des os. Régimes à très haute teneur en protéines, excès de caféine, de phosphore et de sodium augmenter les pertes de calcium, mais leur contribution ne semble pas très importante si l’individu a un apport adéquat en calcium. Une activité physique modérée est également recommandée pour aider à préserver la masse osseuse. Pour les cas plus sévères, l’utilisation d’hormonothérapie substitutive, bisphosphonates, calcitonine, ou raloxifène est recommandé Ces agents n’ont pas été testés spécifiquement chez les personnes infectées par le VIH, mais il n’y a pas de bonnes raisons biologiques de penser que ces traitements échoueraient. Bien que tous ces agents aient démontré leur efficacité seuls les bisphosphonates ont toujours montré une forte efficacité dans la réduction du risque de fractures vertébrales et non vertébrales Th Ces agents réduisent généralement le risque de fractures vertébrales de% -% Aucune interaction significative n’est attendue avec les IP ou d’autres traitements antirétroviraux. J Gerber, communication personnelle, bien qu’aucune étude n’ait encore été menée.

Ostéonécrose

Un autre problème osseux émergent chez les personnes infectées par le VIH est l’ostéonécrose, une occurrence relativement rare qui est habituellement le résultat d’un apport insuffisant de sang artériel à l’os. La tête fémorale est le plus souvent affectée et les patients présentent habituellement de la douleur. L’ostéonécrose chez les patients infectés par le VIH a souvent impliqué des sites multiples La pathogénie de cette affection n’est pas bien connue, mais les facteurs associés à l’ostéonécrose incluent l’usage prolongé de stéroïdes, l’alcoolisme chronique ou l’injection de drogues, l’hypertriglycéridémie, les antiphospholipides Ces facteurs de risque connus ont entraîné des mécanismes postulés pour l’augmentation de la fréquence de l’ostéonécrose observée chez les personnes infectées par le VIH, y compris l’hypertriglycéridémie liée à l’IP, la redistribution des graisses et la production accrue d’antiphospholipides en raison d’une immunité humorale accrue. petite étude a suggéré que l’ostéonécrose pourrait être rel Cependant, il existe plusieurs rapports de cette complication avant l’ère de la thérapie antirétrovirale, et dans un examen récent des cas d’ostéonécrose, le VIH s’est avéré être le seul facteur de risque dans% des cas Ostéonécrose Dans les plus grandes séries de Judy Fallon et Henry Masur du National Institute of Health, des patients asymptomatiques ont été suivis, de même que le VIH. – témoins négatifs d’âge et de sexe Ils ont trouvé des cas de nécrose avasculaire de la hanche chez les patients séropositifs et aucun chez les témoins. P = Facteurs qui ne semblaient pas être associés à une nécrose avasculaire. niveau, ou l’utilisation d’un PI Les facteurs qui semblaient être associés à cette complication comprenaient l’utilisation antérieure de corticostéroïdes, les médicaments hypolipidémiants, l’utilisation de la testostérone, et la musculation / l’haltérophilie. La téonécrose est généralement inefficace et une intervention chirurgicale est généralement nécessaire Certains patients asymptomatiques pourraient ne pas avoir besoin d’interventions spécifiques avant l’apparition des symptômes, comme cela a été le cas chez plusieurs patients de la cohorte des instituts nationaux de santé. pour aider, mais le traitement de conditions prédisposantes concomitantes qui pourraient causer une ostéonécrose supplémentaire semble être une approche raisonnable. Des études prospectives à long terme clairement nécessaires sont nécessaires pour évaluer les effets des traitements antirétroviraux, la reconstitution immunitaire et la durée de l’infection par le VIH sur le métabolisme osseux. Des études préliminaires révèlent que différents IP ont des effets différents sur le métabolisme osseux, le métabolisme de la vitamine D et la différenciation et la fonction des ostéoblastes et des ostéoclastes. Les études in vivo peuvent également fournir des informations supplémentaires sur les effets spécifiques des médicaments antirétroviraux. En Entre-temps, les patients infectés par le VIH ayant une faible DMO devraient être traités de la même manière que les patients séronégatifs avec l’utilisation appropriée de suppléments nutritionnels, d’exercice, de traitement hormonal substitutif et de traitements antirésorptifs. mais ces approches peuvent également être raisonnables chez les patients ayant un nombre de CD relativement élevé ou avec des complications métaboliques supplémentaires sur leurs schémas antirétroviraux actuels

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