La prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole contre le VIH induit-elle une résistance bactérienne à d’autres classes d’antibiotiques: résultats d’une revue systématique

La prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole contre le VIH induit-elle une résistance bactérienne à d’autres classes d’antibiotiques: résultats d’une revue systématique

Contexte La prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole est depuis longtemps recommandée aux adultes immunodéprimés et aux enfants nés de femmes infectées par le VIH. Malgré cela, de nombreux pays à ressources limitées n’ont pas appliqué cette recommandation, en partie parce qu’ils craignaient une résistance antimicrobienne généralisée. TMP-SMX, mais aussi d’autres antibiotiques Nous avons cherché à déterminer si la prophylaxie TMP-SMX chez les individus infectés et / ou exposés au VIH augmentait la résistance bactérienne aux antibiotiques autres que les TMP-SMXMéthodes. Une recherche bibliographique a été réalisée dans Medline, Global Health, Embase , Web of Science, ELDIS, et IDResults Un total d’études ont été identifiées, et répondaient aux critères d’inclusion Seules les études étaient de haute qualité, dont seulement avait été spécifiquement conçu pour répondre à cette question Les études étaient classées comme des études dans lesquelles tous les participants étaient infectés et / ou colonisés et dans lesquels les taux de résistance bactérienne ont été comparés entre ceux qui prennent ou non TMP-SMX et études comparant ceux qui avaient une infection résistante avec ceux qui n’étaient pas infectés Les études de type ont montré des preuves faibles que TMP-SMX protège contre la résistance Les études de type ont fourni des preuves plus convaincantes que TMP-SMX protège contre l’infection. La prophylaxie par SMX protège contre la résistance aux autres antibiotiques Cependant, des études plus soigneusement conçues sont nécessaires pour répondre à la question de façon concluante.

Le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX réduit la mortalité liée au VIH chez les adultes et les enfants lorsqu’il est utilisé comme prophylaxie contre les infections opportunistes Depuis, l’OMS et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH / SIDA recommandent TMP-SMX La mise en place réussie de médicaments antirétroviraux a réduit l’importance de la prophylaxie par le TMP-SMX dans les pays développés. Cependant, dans les pays à ressources limitées où la couverture du traitement antirétroviral est encore incomplète et la prophylaxie chez les enfants immunodéprimés. où la confirmation de l’infection par le VIH chez les enfants & lt; La prophylaxie TMP-SMX reste essentielle pour améliorer les résultats de la prise en charge du VIH Malgré les recommandations largement répandues et la disponibilité de preuves convaincantes de l’efficacité du TMP-SMX, la mise en œuvre de son utilisation a été médiocre. % du million d’enfants éligibles à TMP-SMX l’ont reçu Au Zimbabwe, seulement% des enfants éligibles à TMP-SMX l’ont reçu En Afrique, les obstacles à la mise en œuvre comprennent la pénurie de personnel qualifié et les ruptures de stock de TMP-SMX De plus, il est inquiétant que cela ne soit pas rentable. Cependant, de nouvelles preuves du rapport coût-efficacité de l’intervention peuvent atténuer ces préoccupations on a craint que cette intervention ne fonctionne pas dans les zones où la résistance au TMP-SMX est jugée élevée Heureusement, il existe maintenant des preuves convaincantes en Afrique du Sud et en Zambie que c’est un effet. Même dans ces contextes, les effets bénéfiques persistent même si la résistance au TMP-SMX augmente [,,]. La peur que la prophylaxie globale par TMP-SMX puisse conduire à une augmentation de la résistance à d’autres médicaments, outre la TMP, est très importante. SMX parmi les pathogènes microbiens courants [,,] Il existe des preuves que la prophylaxie TMP-SMX n’augmente pas la résistance de Plasmodium falciparum à la pyriméthamime-sulfadoxine Cependant, il reste à savoir si la prophylaxie TMP-SMX augmente la résistance bactérienne à d’autres classes d’antibiotiques [ Biologiquement, lorsque le TMP-SMX cause une multirésistance aux médicaments, on pense que cela résulte de la co-élection et du transfert de gènes de résistance aux antibiotiques entre les bactéries . , hospitalisations et exposition à d’autres antibiotiques L’objectif de cette revue systématique était d’évaluer les preuves disponibles en ce qui concerne La prophylaxie par le TMP-SMX entraîne une augmentation de la résistance bactérienne à d’autres classes d’antibiotiques Du point de vue de la santé publique, une augmentation de la résistance réduirait l’utilité des antibiotiques de première intention et réduirait les possibilités de traitement des infections bactériennes courantes dans les pays en développement. Selon une perspective individuelle, les patients recevant une prophylaxie au TMP-SMX peuvent présenter un risque accru d’échec du traitement lorsqu’ils contractent une infection bactérienne, bien que cela n’ait pas été démontré dans des essais évaluant l’efficacité de TMP-SMX

Méthodes

Les publications étaient admissibles à un examen si les résultats de l’étude comprenaient une comparaison de la résistance bactérienne aux antibiotiques autres que le TMP-SMX entre les personnes infectées par le VIH ou les enfants exposés au VIH recevant un traitement prophylactique au TMP-SMX. La plate-forme Ovid: Medline à travers la semaine de juin, Embase à travers la semaine, et Global Health à travers Juin Recherches ont également été menées dans la base de données Web of Science – Juillet, ELDIS consulté en Juillet, et ID consulté sur Juillet Trois concepts dérivés de la question de recherche ont été utilisés pour la recherche documentaire: prophylaxie TMP-SMX, infection par le VIH et résistance aux antibiotiques La première partie de la recherche était un processus itératif de détermination des termes et synonymes pertinents pour la recherche. Les termes de recherche utilisés sur la plate-forme Ovid sont affichés dans le tableau Les termes de recherche pour Web of Science étaient Sujet = cotrimoxazole ou co-trimoxazole ou triméthoprime-sulfaméthox azole ou triméthoprime-sulfaméthoxazole et sujet = prophylaxie * et sujet = résistance * ou sensibilité * ou susceptib * et sujet = « virus de l’immunodéficience humaine » ou VIH ou « syndrome d’immunodéficience acquise » ou SIDA, dans lequel * représente une troncature pour assurer que la recherche était plus inclusif Web of Science a également été utilisé pour trouver des publications ayant cité des études pertinentes au sujet. Pour les plateformes de recherche dans ELDIS et ID, les termes de recherche incluant uniquement le nom de médicament TMP-SMX et ses synonymes ont été utilisés. qui ont été jugés éligibles pendant les recherches pilotes ont été examinés pour identifier les publications pertinentes qui ont pu être citées. Le titre et le résumé de chaque publication ont été examinés pour leur pertinence par rapport au sujet Quand il ressortait clairement du titre et / ou du résumé qu’une publication n’était pas pertinent, il a été éliminé Quand il était moins clair, le document complet a été lu pour déterminer s’il répondait à tous les critères d’inclusion. examiné pour la qualité en utilisant des outils d’évaluation de qualité qui ont été adaptés de l’Institut national pour la santé et l’excellence clinique du Royaume-Uni lignes directrices NICE Les outils ont été utilisés pour évaluer si une étude était protégée contre les préjugés. Était la mesure dans laquelle les études prenaient en compte ces facteurs de confusion: stade de la maladie VIH, hospitalisation antérieure et antécédents d’utilisation des antibiotiques. On évaluait si chaque étude avait une validité interne et externe. Un formulaire normalisé était utilisé pour extraire les données. les données, et quand il y avait des incertitudes, des conseils ont été demandés à l’un des co-auteurs. Les conclusions des études ont été synthétisées, en accordant plus de crédit aux études qui avaient mieux réussi dans le processus d’évaluation de la qualité. pour méta-analyser les résultats d’études rapportant Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA et stud En pratique, cependant, les études portant sur la résistance à la pénicilline ont rapporté des résultats différents; il n’a donc pas été possible de les combiner. Il a été possible de mener des méta-analyses distinctes pour les études de cas-témoins, transversales et de cohorte sur l’infection et / ou la colonisation par le SARM.

Termes de recherche sur la plate-forme Ovid Concept: prophylaxie au cotrimoxazole Concept: infection par le VIH Concept: résistance aux antibiotiques Cotrimoxazole adjb prophylaa VIH ou SIDA Resista Co-trimoxazole adj prophylaa Termes MeSH spécifiques à chaque base de données Bactérie adj sensitiva ou bactérienne adj susceptiba Trimethoprim-sulfamethoxazole adj prophylaa Les termes ci-dessus ont été combinés avec l’opérateur « ou » Les termes ci-dessus ont été combinés avec l’opérateur « ou » Trimethoprim-sulfaméthoxazole adj prophylaa Bactrim adj prophyla Septrin adj prophylaq MeSH termes spécifiques pour chaque base de données Tous les termes ci-dessus ont été combinés avec opérateur « ou » Concept: cotrimoxazole prophylaxie Concept: infection par le VIH Concept: résistance aux antibiotiques Cotrimoxazole adjb prophylaa VIH ou SIDA Resista Co-trimoxazole adj prophylaa Termes MeSH spécifiques à chaque base de données Bactéries adj sensitiva ou bactériens adj susceptiba Triméthoprime-sulfaméthoxazole adj prophylaa Les termes ci-dessus étaient peigne »ou« Les termes ci-dessus ont été combinés avec l’opérateur »ou« Triméthoprime-sulfaméthoxazole adj prophylaa Bactrim adj prophyla Septrin adj prophyla »MeSH termes spécifiques à chaque base de données Tous les termes ci-dessus ont été combinés avec opérateur» ou «NOTE Results from Concept, Concept et Concept ont été rassemblés en utilisant l’opérateur « et » un signe de troncation signifie que les deux termes sont dans les six mots les uns des autres.

RÉSULTATS

Un total d’études ont été identifiées, dont l’inclusion restait admissible à l’inclusion. La figure montre le processus d’élimination pour les études examinées.

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Processus d’identification des publications éligiblesFigure Vue largeTélécharger la diapositiveProcessus d’identification des publications éligibles

Description des études

Six études de cohorte [,, -], études cas-témoins , études transversales et étude avant-après répondaient aux critères d’éligibilité. Les études du Tableau Six ont été menées aux États-Unis, en Afrique du Sud, en Italie, et dans chacun des pays suivants: Kenya, Zambie, Singapour, Espagne et France

France case-control Patients séropositifs hospitalisés Durée de CTX non donnée N = Type Les cas étaient des patients avec des isolats de S Pneumoniae qui étaient intermédiaires ou totalement résistants à la pénicilline; et témoins étaient des patients avec des isolats de S Pneumoniae qui étaient sensibles à la pénicilline Prévalence non applicable OU non ajusté OU ajusté: -g -hgAjusté pour le nombre de CD hAdapté pour une hospitalisation antérieure CTX ↑ résistance pneumococcique à la pénicilline Tumbarello et al Italie cas-témoins VIH- patients infectés âgés de & gt; années avec bactériémie à S aureus Durée sur CTX non donnée N = Type Les cas étaient des patients séropositifs pour le VIH avec bactériémie à SARM et les témoins étaient des patients séropositifs avec bactériémie à SASM Prévalence sans objet Non ajusté OR – Ajusté OU non administré Le CTX n’avait aucun impact sur SARM Achenbach et al États-Unis adultes séropositifs transversaux, certains sur CTX et certains non Durée sur CTX non N = Type Prévalence de la colonisation par l’entérocoque résistant à la vancomycine Les seules données présentées sont que la colonisation par des bactéries résistantes était associée à une TMP- Prophylaxie SMX, P = CTX ↑ résistance de l’entérocoque à la pénicilline Cenizal et al États-Unis adultes séropositifs transversaux, certains sur CTX et d’autres pas sur CTX non administré N = Type Prévalence de la colonisation nasale avec SARM CTX = /% CNTL = /% P = CTX ↓ SARM Cotton et al Enfants séropositifs en Afrique du Sud, certains sur CTX et d’autres non Durée sur CTX non N = Type Colonisation nasale h S aureus CTX:% CNTL:% P = RR non rapporté CTX ↑ SARM Pemba et al Afrique du Sud travailleurs sidéraux transversaux séropositifs, certains sur CTX et d’autres pas sur CTX non administré N = Type Prévalence de la pénicilline Pneumocoque résistant chez les patients colonisés CTX = /% CNTL = /% RR non ajusté – RR ajusté non administré CTX ↑ résistance pneumococcique à la pénicilline Villacian et al Adultes croisés séropositifs de Singapour, certains sur CTX et d’autres non Durée sur CTX non administré N = Type Prévalence de colonisation avec SARM Prévalence non déclarée RR non ajustée – Valeurs RR ajustées non données, mais après ajustement pour les facteurs confondants TMP-SMX n’était pas associée au SARM CTX n’a ​​pas d’impact sur SARM Zar et al Afrique du Sud -les enfants séropositifs pour le Section, certains sur TMP-SMX et d’autres non-N = Type Cinq pathogènes bactériens différents ont été cultivés: K Pneumonie; SAureus H Influenza, S Pneumonie, MCatarrhalis La prévalence de la résistance de chaque organisme à différents médicaments a été déterminée Données non présentées de manière à permettre l’interprétation pour cette revue: Parmi les isolats pneumococciques d’enfants prophylactiques, deux étaient sensibles, trois étaient résistants et un était résistant à la pénicilline L’isolat unique d’un enfant non sous prophylaxie était sensible à la pénicilline Martin et al. USA avant-après Les patients hospitalisés Les niveaux de résistance aux antibiotiques ont été comparés entre la période n = ,, les cultures et une donné, cultures, mise en œuvre généralisée de la prophylaxie TMP-SMX Type La résistance des espèces EColi et S Aureas chez les individus séropositifs colonisés ou infectés a été comparée entre deux périodes CTX =%; CNTL =% l CTX =%, CNTL =% m CTX =%; CNTL =% n CTX =%; CNTL =% o CTX =%; CNTL =% p RR non rapporté l, mRésistance de E Coli à ampicilline et céphazoline respectivement n, o, pRésistance de S Aureas à ciprofloxacine, nafcilline et gentamicine respectivement Dans E Coli et S Aureas, les patients infectés par le VIH avec une résistance CTX étaient significativement plus pour montrer la résistance aux autres antibiotiques CTX ↑ Résistance de E Coli et S Aureus NOTE CTX = Cotrimozaxole; CNTL = contrôle; SARM = Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, MSSA = Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, RR = Risque relatif, OR = Rapport de cotes, MSM = Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, CD = CD lymphocytes T L’étude a été conçue pour examiner l’effet de TMP-SMX Prophylaxie sur les niveaux de résistanceInfection cliniquement significative-Généralement décrite dans les articles spécifiés comme diagnostic clinicien de l’infection par opposition à la colonisation, et l’isolement des bactéries d’un corps normalement stérile sitec = Le groupe de comparaison est basé sur l’infection bactérienne sensible / colonisation; = Le groupe de comparaison est basé sur l’absence d’infection / colonisation. Les études LargeOnly ont été conçues pour déterminer si la prophylaxie TMP-SMX augmente la résistance aux antibiotiques. Le reste a examiné la question comme sous-analyse d’études conçues pour répondre à une question différente. groupes pour la résistance bactérienne aux antibiotiques autres que TMP-SMX: études dans lesquelles tous les participants étaient infectés et / ou colonisés et dans lesquels les taux de résistance bactérienne étaient comparés entre ceux prenant ou ne prenant pas de TMP-SMX. Les études de type ont comparé ceux qui avaient une infection résistante / colonisation avec ceux qui n’étaient pas infectés / colonisés La plupart des études de type ont rapporté une infection et / ou une colonisation avec SARM

Description de la qualité des études

Les études qui ne contrôlaient pas les facteurs de confusion d’intérêt au stade de la maladie VIH, l’hospitalisation antérieure et l’utilisation antérieure d’antibiotiques étaient considérées comme de moins bonne qualité. Seules [,,,,,,,] des études étaient protégées contre les préjugés et les Le reste des études n’étaient pas forcément mal menées, mais elles n’avaient pas été conçues pour répondre principalement à cette question. Seules les études [,,,] impliquaient des enfants: des enfants infectés par le VIH et des nourrissons exposés au VIH

Synthèse des résultats des études

Lorsque l’on regarde les résultats de l’étude selon le type de groupe de comparaison, les études [,,,,,, -] ont été considérées comme des comparaisons de type, et [, -,,] ont été considérées comme ,,] étaient des études de colonisation SARM et pneumococcique, [,,], une infection à SARM, pneumocoque, et divers organismes, et ont étudié les patients colonisés et infectés Deux des études de colonisation , dont aucun n’a été considéré être de bonne qualité pneumococcique et SARM, a signalé une colonisation accrue avec des bactéries résistantes aux médicaments Une étude de bonne qualité n’a rapporté aucun changement, et une autre étude de bonne qualité a rapporté des résultats mitigés; chez les nourrissons exposés au VIH, la prophylaxie au TMP-SMX augmente la résistance au pneumocoque de la clindamycine mais n’a aucun effet sur la résistance au pneumocoque, à la pénicilline, à la tétracycline, à l’érythromycine et au chloramphénicol. Les infections au SARM et au pneumocoque ne sont pas considérées comme de bonne qualité. aucune étude n’a montré de différence dans le taux d’infection par le pneumocoque résistant aux médicaments et une augmentation de la qualité n’a pas été rapportée Une étude avait trop peu d’isolats pour permettre une interprétation significative des résultats malgré le nombre d’isolats pharmacorésistants chaque groupe TMP-SMX vs aucun TMP-SMX Les études de bonne qualité qui ont étudié les patients colonisés et infectés ont rapporté une augmentation de l’infection et / ou de la colonisation par des bactéries pharmacorésistantes. Les deux types d’études ont été conçus spécifiquement pour répondre aux La question de cette revue n’a montré aucun changement dans la résistance au pneumocoque de la pénicilline. Cependant, l’une de ces études a rapporté une résistance à la cli ndamycine chez les nourrissons exposés au VIH, comme décrit ci-dessus Des études de type, étudiées infection à SARM [, -], colonisation étudiée avec SARM , et signalé sur la colonisation avec entérocoques résistants à la vancomycine Trois tous considérés comme de bonne qualité [,,] des études sur l’infection à SARM ont rapporté une réduction de l’infection par SARM, et pas une bonne qualité rapporté une augmentation de l’infection à SARM Les études de colonisation de type ont rapporté aucun changement et une colonisation réduite pour les études SARM, alors On a signalé une augmentation de la colonisation par l’entérocoque résistant à la vancomycine Parmi les études de type SARM, il y avait une hétérogénéité significative entre les études transversales et cas-témoins, et aucune méta-analyse n’est présentée. Cependant, pour les études de cohorte, méta-analyse a montré un effet protecteur de la prophylaxie TMP-SMX sur le risque relatif de SARM; % intervalle de confiance, – Figure; le test d’hétérogénéité entre les études de cohorte n’était pas significatif P =

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveMéta-analyse des études de cohorte SARMFigure Vue largeTélécharger la diapositiveMéta-analyse des études de cohorte SARMDans une analyse des résultats selon que le résultat de l’étude était une colonisation ou une infection, aucune tendance n’a été observée dans les données. des catégories En outre, aucune tendance n’a été notée dans l’analyse pour déterminer si la population étudiée comprenait des adultes ou des enfants, car seules les études sur les enfants ont été incluses dans la synthèse, et elles ont toutes donné des résultats différents.

DISCUSSION

Cependant, les résultats de Gill et al ne montrent pas cette différence attendue dans les classes d’antibiotiques étudiées, probablement parce que le TMP-SMX a un effet protecteur, ce qui rend les enfants exposés au VIH semblables aux enfants non exposés au VIH [ Des études observationnelles soigneusement conçues pour tester cette théorie devraient être menées dans les pays à faible revenu où la prophylaxie TMP-SMX est recommandée pour les enfants exposés au VIH. Contrairement aux études de type, pour les études de type, il existe des preuves plus solides que la prophylaxie TMP-SMX avec des bactéries pharmacorésistantes Quatre études, toutes considérées de bonne qualité, ont rapporté une infection réduite et / ou une colonisation par SARM, et une étude, également de bonne qualité, n’a rapporté aucun changement dans la colonisation par SARM Les études de moindre qualité dans ce groupe ont signalé une augmentation du SARM La méta-analyse des études de cohorte de SARM a révélé un% d’effet protecteur de la prophylaxie TMP-SMX contre le risque relatif d’infection à SARM; % d’intervalle de confiance, -Il est plausible que la prophylaxie TMP-SMX protège contre l’infection par des bactéries pharmacorésistantes TMP-SMX peut protéger directement contre la colonisation et / ou l’infection par des agents pathogènes bactériens , et une protection indirecte peut en résulter de ce fait, l’individu est moins exposé à des facteurs de risque d’infection et / ou de colonisation par des bactéries pharmacorésistantes. Par exemple, le patient peut ne plus avoir besoin d’une hospitalisation fréquente ou risque moins d’être exposé à une intraveineuse. les cathéters, des états qui ont montré une augmentation de la résistance aux antibiotiques En conséquence, le patient peut être moins susceptible de recevoir d’autres antibiotiques pour le traitement des infections, et une telle exposition aux antibiotiques augmente la résistance aux antibiotiques et al que la résistance pneumococcique aux antibiotiques a augmenté alors qu’il n’y avait aucun changement dans les niveaux de résistance pour les autres médicaments pourrait signifier il est possible que la prophylaxie TMP-SMX augmente la résistance bactérienne à certaines classes d’antibiotiques mais pas à d’autres Cela peut être faisable si le mécanisme de développement de la résistance au TMP-SMX est lié à celui de l’autre antibiotique. être transféré horizontalement entre les espèces bactériennes et les frontières du genre si les gènes codant pour la multirésistance sont situés sur des plasmides ou des transposons transférables Il a été proposé que la prophylaxie par le TMP-SMX puisse entraîner une résistance à la clindamycine ou à la pénicilline. Les résultats de cette étude suggèrent qu’il n’y a aucun effet de mois de prophylaxie TMP-SMX sur la résistance aux antibiotiques chez les personnes infectées par le VIH exposées de la même manière. Cela peut aussi s’expliquer par une éventuelle protection du TMP-SMX contre les infections, comme expliqué ci-dessus. La méta-analyse des études sur la colonisation et / ou l’infection à SARM montre l’effet potentiel de différents modèles d’étude sur les résultats de la résistance. Les études de cohorte, c.-à-d. les études les plus robustes Les études transversales et cas-témoins n’ont montré aucun effet. Cette revue de la littérature présentait plusieurs limites car il a été prouvé que la prophylaxie par le TMP-SMX sauve des vies de personnes infectées par le VIH. La plupart des études ne contrôlaient pas les facteurs connus pour augmenter indépendamment la résistance aux antibiotiques. Par exemple, seules les études ajustées pour la progression de la maladie VIH ou l’hospitalisation antérieure ont été prises en compte. été signalé comme un facteur de risque important pour colonizat ion ou infection par SARM [,,] La plupart des études ne fournissaient pas de données sur la durée de l’exposition à la prophylaxie TMP-SMX. Les études ont montré que la durée d’exposition est plus courte que prévu dans la pratique clinique. Dans ces conditions, les adultes infectés par le VIH recevront probablement une prophylaxie TMP-SMX pendant des périodes beaucoup plus longues que ce qui a été évalué dans ces études. Cependant, les résultats de Gill et al peuvent être plus généralisables chez les nourrissons exposés au VIH, car TMP-SMX a été administré conformément aux lignes directrices utilisées dans beaucoup de milieux à ressources limitées La plupart des études évaluaient uniquement la résistance aux antibiotiques. Il est donc difficile de savoir si les résultats peuvent être appliqués à différentes classes d’antibiotiques. classe de bactéries et classes de médicaments étudiées, ce qui rend problématique la comparaison des résultats de l’étude et rend inappropriée la réalisation d’une méta-analyse pour toutes les études

CONCLUSIONS ET RECOMMENDATIONS

Après avoir accordé du poids à des études de bonne qualité et à des études spécifiquement conçues pour déterminer si la prophylaxie au TMP-SMX augmente la résistance aux antibiotiques, les résultats de cette revue apportent des preuves suggestives que la prophylaxie TMP-SMX contre les infections opportunistes du VIH protège contre le développement de Résistance bactérienne à d’autres classes d’antibiotiques Des études plus soigneusement conçues devraient être menées pour répondre à cette question. Il est important de s’assurer que les futures études évaluent l’importance de la durée d’exposition au TMP-SMX sur la résistance aux antimicrobiens. La mise en œuvre du SMX dans les pays en développement pour alerter les fournisseurs de tout changement dans les schémas de résistance aux médicaments. Plus important encore, la crainte de la résistance aux antibiotiques ne devrait pas empêcher les prestataires de soins de donner TMP-SMX aux personnes qui en ont besoin. remercions aussi Paul Wilkinson pour sa supervision Le soutien financier est soutenu par un Wellcome Trust Master Fellowship en santé publique et en médecine tropicale IW est un consultant pour Roche, GSK, Merk, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Gilead, Abbot, BMS, et Tibotec FC a reçu un soutien institutionnel de l’UNICEF Zimbabwe, de l’UNFPA Zimbabwe, des Instituts nationaux de la santé, du DflD Zimbabwe et du Wellcome Trust et a reçu des frais de voyage / hébergement / remboursement des frais de réunion du PEPFAR, ONUSIDA & lt; RHRU Johannesburg et l’Organisation mondiale de la santé

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